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甲状腺癌病理

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第一部分甲状腺癌分类 2

第二部分病理特征 7

第三部分分子标记 20

第四部分微观结构 27

第五部分肿瘤边界 38

第六部分细胞形态 44

第七部分组织学分级 54

第八部分鉴别诊断 62

第一部分甲状腺癌分类

关键词

关键要点

甲状腺癌的分子分型

1.分子分型基于基因突变和表达谱，将甲状腺癌分为髓样癌（RET/PTC、RAS突变）、乳头状癌（BRAF、TP53突变）等亚型。

2.分子特征与预后、治疗反应相关，如BRAFV600E突变与放射性碘抵抗有关。

3.基因检测指导个体化治疗，例如TRK融合基因阳性的晚期患者可使用恩曲替尼。

甲状腺癌的病理分级系统

1.乳头状癌分级包括经典型、滤泡型、Hürthle细胞癌等，其中微乳头状癌易发生淋巴结转移。

2.滤泡状癌根据核分裂象和包膜侵犯分为低、中、高危组，高危组复发风险显著增加。

3.新版WHO分类（2022）强调分子标记物与形态学结合，如TP53突变对应华氏细胞癌。

髓样癌的病理特征

1.髓样癌源于神经内分泌C细胞，90%由RET基因突变驱动，常伴家族性髓样癌综合征。

2.病理表现为嗜银细胞，需免疫组化检测Syn、CgA确诊，Ki-67表达有助于区分良性病变。

3.治疗以手术为主，RET抑制剂如凡德他尼适用于无法手术或转移患者。

甲状腺未分化癌的病理诊断

1.未分化癌为高度侵袭性癌，病理可见细胞异型性显著、核分裂象密集，常伴高钙血症。

2.免疫组化需排除甲状腺髓样癌和间变性癌，CD56、S100蛋白表达有助鉴别。

3.预后极差，化疗联合放疗为常用方案，靶向治疗如瑞戈非尼显示一定疗效。

甲状腺癌的交界性病变

1.Hürthle细胞病变（HBL）介于良性嗜酸性细胞增生与恶性肿瘤间，需结合影像学综合判断。

2.病理分级依据细胞核形态、包膜侵犯及核分裂象，低级别者可密切随访，高级别需手术干预。

3.分子检测如Ki-67评分可辅助决策，避免过度治疗。

甲状腺癌的罕见亚型

1.沉默型乳头状癌（SPN）生长缓慢，但易发生远处转移，需长期随访。

2.甲状腺鳞状细胞癌与吸烟、放射史相关，预后较差，需联合放化疗。

3.基因测序揭示新驱动基因如NOTCH1突变，为罕见亚型提供治疗靶点。

甲状腺癌的分类是基于其组织学特征、生物学行为以及预后因素的综合评估。目前国际上广泛采用的世界卫生组织（WHO）的分类系统，将甲状腺癌主要分为四大类：分化型甲状腺癌（DTC）、髓样甲状腺癌（MTC）、未分化甲状腺癌（UTC）以及甲状腺淋巴瘤等其他少见类型。以下将详细阐述各类甲状腺癌的特点、诊断标准及临床意义。

#一、分化型甲状腺癌（DTC）

分化型甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺癌的90%以上，主要包括乳头状甲状腺癌（PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC）。近年来，随着分子生物学研究的深入，对DTC的分类和认识不断更新，分子分型也逐渐成为临床诊疗的重要参考。

1.乳头状甲状腺癌（PTC）

乳头状甲状腺癌是分化型甲状腺癌中最常见的类型，约占所有甲状腺癌的70%-80%。PTC通常起源于甲状腺滤泡上皮细胞，其病理特征为肿瘤细胞呈乳头状排列，乳头内可见血管侵犯，细胞核染色质呈粗颗粒状，核膜不规则，核沟常见，即所谓的“核沟征”。

在WHO第4版分类中，PTC被进一步细分为经典型、非经典型（或称侵袭性）和微小乳头状甲状腺癌（MiPTC）。经典型PTC约占80%，预后较好，通常呈缓慢生长，转移以淋巴结为主；非经典型PTC（包括弥漫性硬化型、柱状细胞型和高细胞型）具有更强的侵袭性，容易出现远处转移，预后相对较差；MiPTC指肿瘤直径小于1cm的PTC，虽然多数情况下预后良好，但部分病例仍具有较高复发风险。

分子分型方面，PTC的主要驱动基因突变包括BRAFV600E、RAS（HRAS、KRAS、NRAS）和TP53等。BRAFV600E突变与PTC的侵袭性相关，预后较差；RAS突变则与肿瘤的进展和复发风险有关；TP53突变则提示更高级别的肿瘤分级和不良预后。

2.滤泡状甲状腺癌（FTC）

滤泡状甲状腺癌占分化型甲状腺癌的10%-15%，其病理特征为肿瘤细胞呈滤泡状排列，滤泡内可见不同的结构，包括微滤泡、巨滤泡和柱状细胞滤泡等。FTC通常起源于甲状腺滤泡上皮细胞，其生物学行为相对良性，远处转移率较低，但部分病例可出现远处转移，