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创伤限制性液体复苏研究进展莎车县人民医院急诊科

创伤是目前重要的致死原因，全球有＞500万人死于多种原因导致的创伤。创伤失血性休克是导致创伤24h内死亡的最重要原因。因此，积极控制出血的同步，及时、有效的液体复苏、维持重要组织灌注是创伤救治的首要任务。容量复苏重要通过初期静脉输注液体实现，但液体过多可导致血液稀释、加重凝血功能紊乱反而加重出血。前言

机体处在有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一种较低水平的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一种复苏平衡点，在此既可通过液体复苏合适地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏概述

低血压性液体复苏或延迟液体复苏

创伤休克?休克症状、体征出现时，失血量30%?补充丢失容量后，平均动脉压明显增高ⅠⅡⅢⅣ

导致创伤出血性休克的病因是活动性出血及细胞外液的丢失。大量输注液体以期恢复人体生理状态下正常的血压。若不及时纠正失血性休克、恢复生理血压，会导致全身有效携氧能力的下降，组织器官缺血、灌注局限性。过多地补充晶体可引起血压过高和凝血因子的稀释，导致凝血功能障碍，增长出血风险。强调在控制出血的前提下，必须严格控制甚至减少液体输注量，容许末端器官处在非最佳灌注的状态。老式观点现代观点VS

1997年Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平，假如血压不恢复正常，反复此方案；另一组不补液。一味强调不输液将是危险的。

Abu-Hatoum等运用原则大鼠脾脏损伤未控制出血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活率的关系：（所有样本均在损伤45min时行脾脏切除手术）

①Ⅰ期（院前期）：时间为90min，用作初期液体复苏，液体采用乳酸林格氏液，失血措施首先采用通过颈动脉导管抽取血液，每5min抽取血液1mL/100g共3次，然后在30min时在离根部25%处切断大鼠尾巴，导致活动性出血；②Ⅱ期（院内急救期）：时间为60min，采用手术止血和足量的液体输注，包括输血以恢复MPA≥10.7kpa、血球比积≥30%；③Ⅲ期（观测期）：时间为72h。试验比较了4组SD大鼠（每组10只），对不一样液体复苏方式的预后。

Stern等采用积极脉扯破伤制成有活动性出血的幼猪创伤失血性休克模型，在液体复苏时将各组平均动脉压分别维持在5.3、8.0、10.7kpa，观测60min或至死亡，成果表明：无论首先回输血液还是生理盐水，维持低血压可减少失血量，提高成活率，并且维持MAP在8.0kpa可明显减轻酸中毒。同步，Kowalenko、Bickell、Owens等也运用相似的小猪创伤失血性休克模型，阐明迅速大量液体复苏不仅加速了失血，且可使已形成的凝血块脱落，而限制性液体复苏或不复苏则可减少失血，减少死亡率；Owens等尚证明，院前期的限制性液体复苏可有效地减少整个急救过程（包括院前期、手术期及手术后复苏期）所需晶体液和血液的数量。

Rotondo等和Guzman等通过对大量胸腹部穿刺伤病人的临床观测发现，延迟液体复苏或低血压性液体复苏较初期迅速大量液体复苏可减慢出血速度、提高急救存活率；尤其是对于伴有心脏、积极脉等大血管损伤或多脏器损伤的极危重病人，延迟液体复苏或低血压性液体复苏可极大地提高急救成功率。

Holmes等通过错血性休克大鼠模型作出下列成果：阐明对于失血性休克未控制出血前应当将血压控制在一定的低水平，防止大量输入液体稀释血液、减少氧气的输送。

一、评价指标：老式观念中，休克与否及其程度是由血压、心率和尿量等指标来判断，但现今许多研究表明，这些常规监测并不以敏感地反应器官的实际灌流和细胞代谢状况，而应用碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内pH及肺动脉插管进行氧运送指标监测等测定，可很好地反应全身或局部脏器的灌注和细胞代谢状况。二、减少并发症：研究者认为，血液过度稀释引起各组织器官的氧供减少，其中也许饰演着重要的作用，而限制性液体复苏可明显地减少这种危害。限制性或延迟液体复苏可减少创伤后多种并发症的发生，从而减少了后期死亡率，其机理尚有待探讨，也许与限制性液体复苏较少地扰乱机体内环境有关。

三、对脑组织影响：Carrillo等通过有活动性出血的大鼠失血性休克模型发现：大鼠失血后通过限制性输液维持MAP在5.42kpa水平60min或3.99kpa水平45min，并不会损害其认知能力（与正常的大鼠相比）；观测10d后，对这些大鼠大脑中5个最晚受损区域的病理检查，未发现任何缺血性变化；这些资料阐明合适的限制性液体复苏并不会损害脑组织。四、对手