婚姻介绍机构信息登记表.docxVIP

XXX中介（婚姻类）信息登记表

1、客户个人信息登记表

姓名：

身高：

收入：

身份证号：

座机：

体重：

学历：

现居住地：

手机：

性别：

职业：

婚姻状况：

QQ号：

属相：

毕业学校：

工作单位：

住房：

私人汽车：

子女：

家庭成员：

家庭详细住址：

性格特征及爱好：

2、客户择偶要求

年龄要求：

岁至岁之间

身高要求：

学历要求：

职业要求：

收入情况：

婚姻状况：未婚□离婚□离婚未育□丧偶□不限□

本县*□本市*□本省*□不在意*□

地域要求：本县□本市□不限□

住房要求：

月收入:

才貌要求：

其它要求：

其它要求：

3、服务期限与收费标准

1、双方商定服务费大写：（￥：）XXX为会员提供服务期限为壹年（以收据为证）。

2、按双方协议，会员必须交齐全部服务费，故意拖欠服务费者，应视为会员违约，XXX有权终止服务。

3、本协议双方签字后，立即生效，会员因自身因素要求终止婚介服务，XXX一概不予退款。征婚是一个多次和长期的选择过程，会员对推荐人选和自选人选不满意，应另选他人，不得以此提出退款。

4、会员通过其它渠道找到了伴侣，或因调往外地，不需要服务者，服务协议自行终止，概不退费。

5、会员若有损害XXX信誉的行为，XXX有权对会员终止服务协议，并不负责会员任何经济损失。

6、XXX为会员提供满意对象后，结婚前须交纳成功介绍费880元。否则XXX有权向法分律部门起诉，起诉将是三倍的赔付，所造成的一切费用由会员承担。

客户/代办人签字：业务受理单位（盖章）：

业务受理人签字：

年月日年月日

电话：

地址：