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内蒙古特检院巴彦淖尔分院

起重机械定期(首次)检验申请表

检验部门：起重机械室（311室）检验类别（定期□首检□）受理编号：

申请单位名称

申请单位通讯地址

申请单位联系人

申请单位联系人电话

使用单位名称

使用单位地址

制造、安装许可证编号(型式试验证书编号)

(实施首次检验的填写此信息)

设备品种(型式)

型号

额定起重量

跨度

高度

室内/室外

注册代码（定检提供）

按照附表1提供起重机械定期（首次）检验需要资料

备注：

1.申请表一式三份,，报检资料切勿带走，交予报检窗口录入。使用单位留存缴费完成的申请表。

2.检验合格后15个工作日持缴费完成的申请表到业务大厅领取检验报告，定期检验使用标志；

3.首次检验取得检验报告需到产权单位所属的市场监管局办理使用登记证，后返回业务大厅领取检验使用标志；

4.设备定期检验到期前一个月向检验单位提出书面申请。

单位地址：巴彦淖尔市临河区新华西街水源路8#

业务大厅联系电话：0478-8700695检验电话：0478-8248369（311室）

表格下载方式：微信关注→内蒙古特检院巴彦淖尔分院→下载中心→申请表下载

申请单位联系人(签字)：

(申请单位公章或者专用章)

年月日

收

费

情

况

费用核定人员

核定费用

收费人员

发票号

备注

付款方式

现金□转账□汇票□

附表1起重机械定期（首次）检验需提供的资料及注意事项

序号

资料名称

资料来源

备注

1

上一年度检验报告（盖章结论页）（复印件）

定检使用单位提供

2

特种设备使用登记证（复印件）

定检使用单位提供

3

检验申请表(一式三份）※加盖公章

定检使用单位提供、首检产权单位提供

4

设备信息表（每台一份）

定检使用单位提供

5

企业营业执照（复印件）

使用单位或产权单位提供

6

产品设计文件（总图、主要受力结构件图、电气原理图、液压或者气动系统原理图、使用说明书等）图纸应有设计、审核、批准人员签字

首检产权单位提供

7

产品质量合格证明（包括整机合格证、电动葫芦合格证、质量证明书等）

首检产权单位提供

8

特种设备制造许可证□/特种设备生产许可证□

首检产权单位提供

9

施工单位安装改造维修许可证□/特种设备生产许可证□

首检产权单位提供

10

整机型式试验证书（必要时提供型式试验报告）

首检产权单位提供

11

安全保护装置和电动葫芦的型式试验证书（必要时提供型式试验报告）

首检产权单位提供

12

施工单位和产权单位盖章确认的轨道安装验收合格证明

首检产权单位提供

13

自检记录或报告（含施工单位和产权单位盖章确认的起重机使用环境说明和预期使用用途说明）

首检施工单位提供

14

特种设备安装改造修理告知书（有告知书受理编号)

首检施工单位提供

15

防爆起重机专项资料：使用区域的防爆等级设计证明，复印件，使用单位公章或设计单位公章；防爆起重机和电气设备、主要零部件部件防爆合格证，复印件，施工公章或检验合格章

首检使用单位或设计单位提供

资料审核人员：日期：

资料接收人员：日期：

注：

1、每台设备准备一套资料。

2、资料审查属于检验的一部分，检验前应按要求及时提供上述资料，由检验部门审查。另外，在现场检验过程中，根据实际情况可能要求追加提供资料。

3、检验现场应当具备相关安全技术规范和标准要求的检验条件，对于不具备现场检验条件的，或者继续检验可能造成危险，检验人员可以中止检验。

4、维修保养单位和使用单位应安排专业人员配合检验机构实施检验。

5、使用单位对定期检验申请时提供资料的正确性、真实性负责并加盖公章。

6、施工单位和产权单位对首次检验申请时提供资料的正确性、真实性负责并加盖公章

附表2

桥（门）式起重机定期检验设备信息表

使用单位名称

使用单位地址

设备使用地点

设备经度

设备纬度

使用单位统一

社会信用代码

使用单位

安全管理人员

使用单位

联系电话

使用单位

邮政编码

制造单位名称

制造许可证编号

制造日期

设备类别

设备品种

型号规格

设备代码

产品编号

单位内部编号

注册代码

使用登记证编号

性能参数

额定起重量

t

跨度

m

起升高度

m

起升速度

m/min

大车运行速度

m/min

小车运行速度

m/min

工作级别

操纵形式

使用环境

露天□非露天□

冶金□防爆□通用□抓斗□电磁吸盘□绝缘□

备注

注：此信息表每台一份