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危重病人的识别和评估

目的论述初期识别在重症病人的危险程度和初期干预的重要性。认识重症病的症状和体征。讨论危重病或创伤病人的初始评估和初期治疗。

病例女性，54岁，患胆石症，爆发型胰腺炎接受一种经腹腔镜胆囊切除术。术后第三天出现气急。外科祈求ICU会诊。病史中那些信息很重要？面对病人你选择哪些体检。你会给病人做些什么检测。

防止原则也常被用于危重病人的管理初期识别存在有生命威胁疾病风险的患者，恰当处理患者以及防止远期恶化会变得更轻易。初期发现，可以用某些简朴的措施处理，例如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或有效的止痛。初期识别也给了临床医生时间去发现重要的生理问题，确定病因，并开始治疗。

临床医生一般能发现病情恶化的过程，很少忽然恶化。识别危重病人一般是不难的。年轻和其他方面正常的患者出现急性病的症状和体征也许更晚。免疫克制或衰弱的患者也许无法体现出强有力的和明显的临床炎症反应。患者的储备和急性疾病间存在一种平衡。识别具有恶化风险的患者，因而需要评估他们的健康背景，目前的疾病进程和目前的生理状态。

评估严重性假如较前相比有变化，甚至正常的生命体征也也许是恶化的初期征兆。生理异常（如发热、低心排量）导致的心动过速也许会由于疼痛和焦急加剧，也也许会由于患者存在的传导异常或β受体阻滞剂而克制。

病人病情有多重？回答这一问题需要生命体征的数据和其他特殊的生理变化。最重要的一步是识别这些体征，开始生理监测以便量化疾病的严重程度和采用合适的治疗措施。开始生命体征的测量（脉搏、血压、呼吸频率、氧合、体温和尿量）的同步需要开始一系列推测。临床监测有助于量化疾病进程的严重程度，追踪恶化的趋势的速率，指明那些最迫切需要治疗的生理的方面。

诊断对危重病患者作出精确诊断一般位于治疗有生命威胁的生理异常之后。处理这些问题也许就只是提供氧疗或者静脉输液。为了修正治疗观念而进行精确的诊断就变得很重要了。要以好的临床技能和严谨自律的措施来完毕上述任务。

危重病患者的初时评估对危重病患者的评估中，初级和次级的调查措施是被推荐的。识别和评估急性重症患者的一般原则。

危重病患者评估的构架阶段1初时的接触－最初的数分钟内（初级调查）重要的生理问题是什么？阶段2接下来的审查（次级调查）主线原因是什么？

病史重要的病史特点目击者、医疗人员、亲属重要临床症状：疼痛、呼吸困难神志变化，虚弱外伤或没有外伤手术或没有手术药物治疗和/或毒物目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院通过（假如能得到）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款，法规状况系统回忆

体格检查视，听，触气道呼吸和氧合循环意识水平各系统逐一检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统

系统回忆重要的生理、生命体征病例记录和做笔记

监测文档记录心率、心律血压呼吸频率和脉搏意识水平查阅医疗记录（也许的话）提出详细诊断或鉴别诊断对目前病情进行文档记录

辅助检查血气分析（假如获取动脉血困难血样检查可用静脉血）血糖放射检查心电图微生物学检查

治疗与上述措施同步进行保证气道畅通和足够的给氧提供静脉通道+—液体评估即刻复苏的反应寻求更有经验的提议和协助修正诊断，评估反应，回忆趋势提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地点获得专家的提议和协助

病史对诊断奉献最大急诊入院（信息受限）高龄（限制性储备能力）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊状况。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合

检查视，听，触。患者应当接受完全的体格检查。初时的体检应当简短、直接、关注基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平。伴随治疗开始，应当进行更详细的次级检查来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。一种完整的体检是需要在病史和其他检查发现的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的根据。

ABCs三个环节肺部、全身性的或代谢异常可以体现为呼吸急促。必须常规对患者进行全面的评估。

危重病人的单个最重要的征像是呼吸急促气道气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统克制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛?看:发绀，呼吸节律或频率的变化，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的变化?听:喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失?感觉:气流减低或消失

通气局限性或氧合减少的原因

呼吸驱动克制:中枢神经系统克制呼吸做功减少:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼