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医疗文书规范化书写试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.下列哪项不属于住院病历的内容（）

A.体温单

B.医嘱单

C.门诊病历

D.护理记录单

2.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

4.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）周内完成。

A.1

B.2

C.3

D.4

5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

6.病程记录中，病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

7.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况

C.会诊意见应明确、具体

D.急会诊可以不书写会诊记录

8.上级医师查房记录应在查房后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

9.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

10.输血治疗知情同意书是指在输血前，经治医师向患者或其近亲属说明输血的相关情况，并由（）签署是否同意输血的医学文书。

A.患者

B.患者近亲属

C.患者或其近亲属

D.患者和其近亲属

11.手术同意书应由（）签署。

A.患者本人

B.患者近亲属

C.患者或其近亲属

D.患者和其近亲属

12.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记。

A.1

B.2

C.4

D.6

13.下列哪种病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水（）

A.医嘱单

B.体温单

C.病历首页

D.以上都是

14.医疗机构的门诊病历保存期不得少于（）年。

A.10

B.15

C.20

D.30

15.住院病历保存期不得少于（）年。

A.10

B.15

C.20

D.30

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.医疗文书书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

2.下列属于医疗文书的有（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.检验报告

D.医学影像检查资料

E.护理文书

3.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

4.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.经治医师或术者签名

E.医疗机构盖章

5.下列关于死亡记录的描述，正确的有（）

A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成

B.内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况等

C.应记录死亡原因和死亡诊断

D.死亡记录由经治医师书写

E.上级医师审核签字

6.输血治疗知情同意书的内容包括（）

A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号

B.输血指征

C.拟输血成份

D.输血前有关检查结果

E.可能出现的输血不良反应和经血传播疾病的可能性

7.下列哪些情况需要书写疑难病例讨论记录（）

A.诊断不明确或疗效不佳的病例

B.病情复杂的病例

C.涉及多学科的病例

D.重大手术的病例

E.患者要求的病例

8.护理文书包括（）

A.体温单

B.医嘱单

C.护理记录

D.手术护理记录

E.危重患者护理记录

9.下列关于病历修改的描述，正确的有（）

A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上

B.保留原记录清楚、可辨

C.注明修改时间，修改人签名

D.上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任

E.篡改病历属于违法行为

10.医疗文书的作用包括（）

A.医疗、教学、科研的基础资料

B.医院管理的重要信息

C.医疗纠纷处理的法律依据

D.医疗保险赔付的重要依据

E.反映医疗机构医疗质量和管理水平

三、判断题（每题2分，共20分）

1.医疗文书可以由实习医师单独书写完成。（）

2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）

3.患者本人不能书写签名时，可由其近亲属代签。（）

4.会诊记录可以由会诊医师口授，实习医师或进修医师书写。（）

5.病程记录中可以使用“病情同前”等简单表述。（）

6.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、