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怀孕与避孕史
怀孕与避孕史体检表格
同意参与此次怀孕与避孕史调查的志愿者请填写以下体检表格。我们将严格保护您的隐私，所填写的信息将仅用于研究目的。请确保您的回答准确无误，以保证研究的可靠性。谢谢您的合作！
个人信息：
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.手机号码：
5.邮箱地址：
6.居住地区：
1.怀孕历史：
a)是否曾经怀孕过？（是/否）
b)如果是，请填写您的怀孕次数和年份。
c)您每次怀孕的可能是什么原因？
2.避孕方法使用情况：
a)您是否使用过任何一种避孕方法？（是/否）
b)如果是，请填写您曾使用过的避孕方法和使用的时间段。
c)如果您没有使用避孕方法，请说明原因。
d)目前您是否正在使用避孕方法？（是/否）
3.避孕方法效果评估：
a)对您而言，您曾使用的避孕方法是否有效？（是/否）
b)如果无效，请说明原因。
c)如果有效，请填写您认为最有效的避孕方法和您选择该方法的原因。
4.怀孕计划：
a)您是否有计划怀孕？（是/否）
b)如果是，请填写您计划怀孕的时间和原因。
c)如果暂时没有计划怀孕，请填写原因。
5.怀孕前的咨询：
a)您在怀孕前是否进行过咨询？（是/否）
b)如果是，请填写您进行咨询的途径和内容。
6.怀孕期间的健康状况：
a)怀孕期间，是否存在以下情况？（是/否）
-高血压
-糖尿病
-心脏疾病
-肾脏疾病
-癫痫
-其他
b)如果有，请填写具体情况和疾病被确诊的时间。
c)如果没有，请填写“无”。
7.怀孕期间的辅助检查：
a)在您怀孕期间，是否进行过以下辅助检查？（是/否）
-超声波检查
-羊水穿刺
-绒毛活检
-阴道分泌物检查
-其他
b)如果有，请填写具体检查项目和检查的时间。
c)如无，请填写“无”。
感谢您耐心填写以上怀孕与避孕史体检表格！您的参与将对我们的研究有所帮助。如果您有其他相关意见或建议，请在下方留言。谢谢！
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