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病历书写规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

4.关于病历书写中的签名要求，以下哪项不符合规范？

A.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

B.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改日期

C.电子病历系统中，医师可使用电子签名代替手写签名，但需符合《电子签名法》

D.进修医师独立执业时，病历仅需进修医师本人签名

5.主诉的书写要求是：

A.患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间

B.患者的既往疾病诊断及治疗情况

C.患者的家族遗传病史

D.患者的实验室检查异常结果

6.抢救记录的内容不包括：

A.患者生命体征变化时间点

B.抢救措施的具体实施过程

C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

D.患者家属的餐饮需求记录

7.手术记录应在术后多长时间内完成？

A.2小时

B.6小时

C.12小时

D.24小时

8.关于病历修改的规范，以下哪项正确？

A.已完成录入的病历可随意删除或覆盖

B.错字可用修正液涂抹后重新书写

C.修改时应保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名

D.实习医师修改病历时无需上级医师确认

9.现病史中“诊疗经过”的记录应包括：

A.患者发病前的饮食、睡眠情况

B.外院就诊时的诊断名称、检查结果及用药详情

C.患者的职业及工作环境

D.患者的过敏史

10.电子病历归档后，保存时间应不少于：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年（自患者最后一次就诊之日起）

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应遵循________、________、________、________、________、________的原则。

2.入院记录的内容包括一般项目、主诉、________、________、________、________、________、________、________、________、签名等。

3.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应记录抢救时间、________、________、________、________及________等内容。

4.手术同意书中应明确记载患者________、手术名称、________、________、________、患者或授权委托人签名及日期等。

5.死亡记录应在患者死亡后________小时内完成，内容包括入院日期、________、________、________、________、死亡原因、死亡诊断等。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。（）

2.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。（）

3.病程记录中，病危患者应每天至少记录1次病程，病重患者至少每2天记录1次，病情稳定患者至少每3天记录1次。（）

4.输血治疗同意书可由实习医师单独与患者或家属签署。（）

5.新生儿病历应记录新生儿出生时的哭声、皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力、反射等Apgar评分情况。（）

6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可在抢救结束后12小时内补记。（）

7.电子病历系统应设置医务人员身份标识和数字认证功能，确保电子病历的真实性。（）

8.会诊记录（含会诊意见）应另页书写，内容包括申请会诊科室、患者姓名、住院号、会诊目的、病史摘要、会诊意见等。（）

9.出院记录应在患者出院后48小时内完成，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。（）

10.病历中所有日期和时间的记录均应使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述现病史的主要内容。

2.试述