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学生请假外出协议书(模板)

甲方（学生）：____________________

乙方（监护人/家长）：____________________

丙方（学校）：____________________

鉴于甲方因特殊原因需要请假外出，为确保甲方的安全及遵守学校规定，甲乙丙三方经充分协商，达成以下协议：

一、请假事由及期限

1.甲方因以下原因需要请假外出：

（详细说明请假原因，如：家庭原因、身体原因、参加社会实践活动等。）

2.请假期限：自____年__月__日至____年__月__日，共计____天。

二、请假条件及要求

1.甲方必须提前向乙方、丙方提出书面申请，说明请假原因、期限及去向，并提交相关证明材料。

2.乙方、丙方收到甲方的请假申请后，应在3个工作日内给予答复。如同意请假，应签署本协议书。

3.甲方在请假期间，应遵守国家法律法规，不得从事违法活动；遵守社会公德，不得损害他人合法权益。

4.甲方在请假期间，应保持与乙方的联系，及时报告行踪及安全情况。

5.甲方在请假期间，应遵守学校纪律，不得违反校规校纪。

三、监护人/家长责任

1.乙方应对甲方的请假申请进行严格审查，确保甲方请假原因真实可靠。

2.乙方在甲方请假期间，应加强对甲方的教育和监管，确保甲方安全、合法地参加活动。

3.乙方应密切关注甲方的行踪，如发现甲方有异常情况，应及时与丙方联系。

4.乙方在甲方请假结束后，应及时向丙方报告甲方的安全情况及请假期间的表现。

四、学校责任

1.丙方应对甲方的请假申请进行审核，确保甲方请假原因真实可靠。

2.丙方在甲方请假期间，应加强对甲方的管理和教育，确保甲方遵守学校纪律。

3.丙方应与乙方保持联系，了解甲方请假期间的表现及安全情况。

4.丙方在甲方请假结束后，应及时对甲方进行教育引导，确保甲方恢复正常学习生活。

五、违约责任

1.如甲方在请假期间，违反国家法律法规、社会公德或学校纪律，丙方有权对甲方进行批评教育，并根据情节严重程度给予相应处分。

2.如乙方未履行监护人责任，导致甲方在请假期间出现安全事故，乙方应承担相应法律责任。

3.如丙方未履行管理责任，导致甲方在请假期间出现安全事故，丙方应承担相应法律责任。

六、其他事项

1.本协议书一式三份，甲乙丙三方各执一份。

2.本协议书自甲乙丙三方签字（或盖章）之日起生效。

3.如甲乙丙三方对本协议书有争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方（学生）：____________________

签字（或盖章）：____________________

日期：____________________

乙方（监护人/家长）：____________________

签字（或盖章）：____________________

日期：____________________

丙方（学校）：____________________

签字（或盖章）：____________________

日期：____________________