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急性病毒感染评估

急性病毒感染评估体检表

编号：___________

日期：___________

患者基本信息：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

电话：__________

住址：__________

就诊原因：

__________________

医生评估：

正在进行急性病毒感染评估。该评估旨在了解患者当前的症状和病史，以便准确诊断和合理治疗。请患者如实回答以下问题：

1.目前是否有发热症状？（是/否）

如果是，请填写以下信息：

-发热开始日期：__________

-发热程度（低热、中度热、高热）：__________

-发热伴随的其他症状（如头痛、咳嗽、鼻塞等）：__________

2.是否出现呼吸道症状？（是/否）

如果是，请填写以下信息：

-咳嗽（是/否）：__________

-咳痰（是/否）：__________

-咳痰的颜色和性状：__________

3.是否出现消化系统症状？（是/否）

如果是，请填写以下信息：

-恶心（是/否）：__________

-呕吐（是/否）：__________

-腹泻（是/否）：__________

-其他相关症状：__________

4.是否出现肌肉骨骼症状？（是/否）

如果是，请填写以下信息：

-肌肉酸痛（是/否）：__________

-骨骼疼痛（是/否）：__________

-其他相关症状：__________

5.近期是否进行过旅行？（是/否）

如果是，请填写以下信息：

-确切旅行地点和日期：__________

-是否有与他人接触史？（是/否）：__________

6.是否密切接触过病毒感染者？（是/否）

如果是，请填写以下信息：

-接触日期和时长：__________

-是否采取过预防措施？（是/否）：__________

7.是否有其他病史或慢性疾病？（是/否）

如果是，请填写以下信息：

-确切疾病名称：__________

-患病时长：__________

患者签名：__________________

日期：__________________

以上是急性病毒感染评估体检表。请患者务必如实填写以上信息，并在需要补充的信息处注明。若有任何疑问或需要进一步观察，请随时与医生联系。谢谢合作！

医生签名：__________________

日期：__________________