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动脉瘤性蛛网膜下腔出血(AneurysmalSubarachnoidHemorrhageaSAH)的围手术期处理河北医科大学第二医院神经外科胡福广
对aSAH的认识01aSAH的术前处理02aSAH的术中脑保护03aSAH的术后处理04
一、对aSAH的认识年龄:40—60岁为发病高峰,发病率随年龄增长而升高,女性发病率为男性1.6倍。诱因:弯腰、负重、劳累、激动等,多数患者无明显诱因。CT检查:明确诊断SAH。病因—高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常为本病高危因素,高血压、吸烟、酗酒为独立危险因素。
世界卫生组织SAH发病率报告,经年龄校正中国20/10万/年,芬兰22.5/10万/年,不同国家相差近10倍。美国黑种人发病率高于白人。发病与国别,性别,人种均有关系。SAH发病率在20世纪70-80年代有所下降,现在下降趋势还在持续。Guidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:Stroke.2009;40:994–1025.Hastherebeenadeclineinsubarachnoidhemorrhagemortality?Stroke.1989;20:718–724.12345
二、aSAH的术前处理控制血压:血压升高是再出血的危险因素,适当应用降压药,使收缩压﹤150mmHg。镇痛、镇静、润肠药物,安静卧床。预防再出血:抗纤维蛋白溶解疗法的应用。预防癫痫发作:常规应用抗癫痫药预防血管痉挛。及早转送Mortalityratesaftersubarachnoidhemorrhage:variationsaccordingtohospitalcasevolumein18states.JNeurosurg.2003;99:810–817.
aSAH再出血问题为患者预后差的最主要原因,死亡率70%未经治疗患者,发病24h内再出血风险3-4%,多在2-12h此后第一个月,每天1-2%3月后,3%/年。Incidenceandsignificanceofearlyaneurysmalrebleedingbeforeneurosurgicalorneurologicalmanagement.Stroke.2001;32:1176–1180.
抗纤溶目的:推迟动脉瘤破口处血块溶解,使破口获得时间修复,防止早期再出血。机制:凝血系统,纤维蛋白原————纤维蛋白,形成血块。纤溶系统,纤溶酶原——————纤溶酶,溶解纤维蛋白。凝血酶纤溶酶原活化素
抗纤溶治疗方法:6-氨基己酸,抑制纤溶酶原活化素,同时对纤溶酶有轻度抑制作用。用量6-12g/d,持续到术日。氨甲环酸,机制同前,抗纤溶强度较前者大8-20倍,用量可达6g/d。
248例aSAH统计分析再出血p抗纤溶治疗732.7%非抗纤溶治疗17511.4%0.019其他治疗组除深静脉血栓增加外,其余并发症无区别。stroke2008;39:2617-2621单击此处添加小标题抗纤溶治疗并发症:深静脉栓塞、肺栓塞、脑积水、脑梗死等。
抗痉挛预防脑血管痉挛:在aSAH后4-12d,发生率为30-70%,其中20-30%患者出现脑缺血症状.用药原则:早期、足量、全程。
药物选择尼莫地平注射液(尼莫同、尼立苏)钙离子拮抗剂出血后使用,术后7d。口服14d。2-3滴/分钟;或5ml/h.-----推荐疗程21d盐酸法舒地尔30mg/次,3/日。Rho激酶抑制剂,术后使用。-----推荐疗程14d
抗癫痫尚无证据支持预防性应用抗癫痫药物的益处目前,人们的主流观点支持应用方法:丙戊酸钠0.4g/次,3/日或苯妥因纳0.2g/次,3/日中华医学杂志2006;5(12)1189-90JNeurosurg2007;107:253-60
单击此处可添加副标题20%以上患者伴有癫痫,常发生于24h内。多见于合并脑出血、高血压及MCA、AComA处动脉瘤患者。Seizuresassociatedwithspontaneoussubarachnoidhemorrhage.CanJNeurolSci.1986;13:229–231.Hypertensionasariskfactorforepilepsyafteraneurysmals
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