常见医疗文书中问题的法律意义-医管通.pptxVIP

常见医疗文书中问题的法律意义;门诊病历中常见问题;门诊病历中常见问题;处方中常见问题;处方中常见问题;;处方中常见问题;;;书写逻辑紊乱：头痛不包含偏头痛，检查中还出现：患者头痛头晕，以左侧为主。;病程记录文书中常见问题;会诊内涵要抓：眼科会诊意见请眼眶专科会诊;病程记录文书中常见问题;病历的重要性问题;刑法;（三）使用假药、劣药或不符合国家规定标准的卫生材料、医疗器械，足以严重危害人体健康的；

（四）非法行医被卫生行政部门行政处罚两次以后，再次非法行医的；

（五）其他情节严重的情形。

第三条具有下列情形之一的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“严重损害就诊人身体健康”：

（一）造成就诊人中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

（二）造成三名以上就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。

第四条实施非法行医犯罪，同时构成生产、销售假药罪，生产、销售劣药罪，诈骗罪等其他犯罪的，依照刑法处罚较重的规定定罪处罚。

第五条本解释所称“轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍”、“中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍”，参照卫生部《医疗事故分级标准（试行）》认定。

;序号;《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

是“等内”还是“等外”？患者查阅、复制的病历资料是全部病历还是客观病历？在具体操作中，认识不一，作法不同。;病历丢失问题;病历内容存在瑕疵;病历修改问题

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，但是必须按照规定修改。

病历病程记录，问题高发区

入院诊断未填写或填写有误；出院主要诊断选择错误；出院记录评为“好转”无依据；疾病发展过程描述不清；重要内容没有记录；缺少具有鉴别诊断意义的阴性体征，遗漏主要阳性体征；入院记录专科情况不充??；未按规定时限书写病程记录；缺少重要病情变化或对病情变化分析及相应处理意见的记录；病程记录与护理记录明显矛盾；缺少病历规定的项目，如术前讨论、会诊记录等；缺少特殊检查、特殊治疗风险告知及患方的签字；缺乏替代医疗方案记录等等。这些问题有时在鉴定中往往是非常致命的

;实际发生了的医疗行为但无记载

尤其是门诊病人多次复诊无病历记录。但患者能拿出客观证据证明医疗行为的存在。

特殊记录不规范、缺失重点环节、重要时间

产程图、重大抢救等

签字问题

常见的问题是（1）通篇是一种笔体，但签的是不同人的名字或者记载内容不同却同一个笔体签名；（2）实习生书写的病历没有注册医师审阅、修改并签名；（3）计算机打印出的病历没有医师手写签名等。

关于电子病历

有些医生不愿意在写病历上下功夫，投机取巧，拷贝病历。有些拷贝的病历内容，根本就不是病人患病的真实过程和真实体征，无中生有将别人病历掺杂其中，甚至病人根本就没做过手术，病历上却有做过某某手术的记录。;;;;;;