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目录
一、老年综合评估筛查表2（018版）
二、营养风险筛查表M（NA-SF表）
二、易智能精神状态评估表M（MSE）
四、老年抑郁量表G（DS-15）
五、Morse跌倒风险评估表
六、压疮风险评估表B（raden）
七、基本日常生活活动能力评估表B（arthel指数）
八、工具性日常生活活动能力评估表L（awton评估表）
九、吞咽功能评估-洼田饮水试验
十、VTE风险评估量表P（adua中文版）
十一、衰弱评估量表F（rail量表）
十二、护理质量持续改进
十三、老年综合评估团队会议记录
山东省立医院保健科
老年综合评估入院筛查表2（018版）
一、基本临床情况
1.科室：床号：姓名：住院号：年龄：岁性别：女/男
身高:厘米体重：公斤体重指数：kg/m2
入院日期：评估时间：住院天数：
入院方式：□行走口轮椅口平车
2.婚姻状况：①已婚②未婚③离异④丧偶
3.文化程度：①硕士及以上②本科③大专④中专⑤高中⑥初中⑦小学⑧文盲
4.居住方式：①与配偶居住②与子女同住③独居在家④养老院⑤雇佣保姆
5.医疗保障形式：①城镇居民医疗保险②大病统筹③新农合④省/市医疗保险⑤自费⑥公费
医疗⑦商业医疗保险
6.职业：①干部或公职人员②企业工人③农民④教师及事业单位⑤公司职员
⑥自由职业者⑦无业
7.本次入院疾病诊断:
既往病史:
吸烟：口否口是吸（烟年，吸烟量支/日，己戒年）
饮酒：□否口是摄（入量g/日，饮酒年；己戒年）
过敏史：口无□有
8.在过的12个月里，您住院的次数？
9.视力从（事日常活动如看电视、看书、开车时会因视力不佳而受影响吗？）
□正常□有下降但不影响生活口有下降影响生活
10.听力在（病人侧方距耳朵15-30公分处轻声说话）
□正常口有下降但不影响生活口有下降影响生活
1L大便失禁过（1月内有难以控制的21次成型大便或22次非成型大便吗？）
□是口否
12.便秘（过6月内，是否有排便次数每周W3次？）
口是口否
13.尿失禁（1.在过一年中，是否有不自主渗漏尿而弄湿裤子的情形？
2（.不自主漏尿的总天数是否超过6天以上？）
□是□否
14.吞咽进（食或饮水是否有反复发生呛咳？）
□否口是（洼田饮水试验结果：）
15.用药种类（目前你正在服用的药物共有多少种？）
口25种口＜5种
16.长时间卧床（是指近7天内卧床222小时/天的天数达到或超过3天）
口是口否
17.口腔（有无义齿或口腔和牙齿问题是否影响正常进食？）
口是□否
18.疼痛评估：□无痛口有捕疼痛部位：疼痛评分：分
□轻度疼痛（1-3分）口中
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