省级工业设计产业园区申请表.docxVIP

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附件3

河南省省级工业设计产业园区

申请表

单位名称（盖章）：

工业设计产业园区名称：

所属地区：

填报日期：年月日

河南省工业和信息化厅印制

填表须知

1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。

4.所填事项中涉及资产、从业人员、产业规模、政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

声明

1.本单位自愿向河南省工业和信息化厅提出省级工业设计产业园区申请。

2.本单位自愿遵守《河南省省级工业设计中心和产业园区认定管理办法》及相关文件规定。

3.本单位自愿提供河南省省级工业设计产业园区审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本单位未被列入严重失信主体，没有重大违法行为或涉嫌重大违法正在接受审查的情况。

5.本单位所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请单位法人代表（签名）：

（申报单位盖章）

年月日

园区运营主体基本情况

单位：万元、平方米、个、%

单位名称

单位地址、邮编

基本情况

成立时间

注册资本

资产总额

单位性质

固定资产

服务场地面积

人员构成

管

理

人

员

人员

姓名

职务

联系电话

负责人

联系人

人员构成

（职工人员数及各类学历、职称人数说明）

近两年主要指标

20年

20年

两年总额

经济指标

公司营业收入

利税总额

利润总额

服务范围及配套设施

园区基本情况

单位：万元、平方米、个、%

园区名称

基本情况

建成投入运营时间

场所面积

入驻园区企业数

职工总人数

其中：入驻工业设计企业或设计机构数

其中：工业设计从业人员数

设计产业规模

运行情况

园区现在的组织体系、运营模式、支持政策、服务平台、产学研合作、知识产权保护及专业人员培训等有关情况，以及组织行业交流、宣传推广和提供公共服务情况。

今后两年目标与规划情况

今后两年组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划措施，预计产生的经济效益和社会效益等情况。

入驻园区工业设计企业（机构）名单

单位：万元、个

序号

企业（机构）名称

营业收入

从业人员

联系人

联系电话

1

2

3

4

5

7

8

9

10

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入驻园区企业（机构）评价表

园区运营单位

评价单位情况

单位名称

法人代表

地址

统一社会信用代码

联系人

电话

手机

园区运营单位提供服务情况、服务质量评价意见：

评价单位负责人承诺：本单位的上述评价意见真实。

（职务、签名）（单位盖章）

日期：年月日

注：需要至少50%的入驻园区企业（机构）填写此评价表。