贫困户信息采集统计表.docVIP

附件2

贫困户信息采集登记表

一、基本信息

家庭住址:＿＿___＿___省(区、市)__＿_＿＿_＿_＿_市(地、州、盟）_＿__＿＿＿___县（市、区、旗)＿___＿____镇（乡、苏木）___＿_____村_＿＿＿＿___＿自然村

联系电话：开户银行：银行账号:

Ａ1７辨认原则（单选）：□国标□省定原则□市定原则

A18贫困户属性(单选):

□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户□一般农户

A1９与否军烈属:□是□否

A20与否独生子女户:

□是□否

A２1与否双女户:

□是□否

二、家庭成员信息

序号

A１姓名

A2性别

A3证件号码

A4与户主关系

A5民族

A6政治面貌

A7文化限度

A8在校生状况

A９健康状况

A1０劳动技能

Ａ１1务工状况

A12务工时间

A13与否现役军人

Ａ14与否参与新型农村合伙医疗或城乡居民医疗保险

A15与否参与新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险

A16与否参与城乡职工基本养老保险

１

户主

2

3

4

5

6

三、致贫因素

A2２重要致贫因素(单选):□因病□因残□因灾□因学□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力局限性

Ａ23其他致贫因素(最多选两项):□因病□因残□因灾□因学□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力局限性

四、收入状况

A39工资性收入(元）

A４2a计划生育金（元）

Ａ42e生态补偿金（元）

Ａ４０生产经营性收入(元）

A４2b低保金(元)

Ａ４２ｆ其他转移性收入(元）

A41财产性收入(元）

A42c五保金(元）

A４3生产经营性支出（元）

A42转移性收入(元）

A42d养老保险金（元)

五、生产生活条件

Ａ２4耕地面积（亩）

A２８与否通生产用电

A3４饮水与否困难

A24a有效灌溉面积(亩）

A29与村主干路距离(公里）

A３5饮水与否安全

Ａ2５林地面积（亩）

A3０入户路类型

A36重要燃料类型

A25ａ退耕还林面积(亩)

A３1住房面积(平方米)

A37与否参与农民专业合伙社

A２5b林果面积(亩)

Ａ32与否危房户

A３8有无卫生厕所

Ａ2６牧草地面积（亩）

A32a危房级别

Ａ２7水面面积(亩)

A33与否通生活用电

六、易地搬迁户需求

A4４与否搬迁户(单选）:

□是□否

A４5搬迁方式(单选):

□行政区整体搬迁□自然村（村民小组)整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁

A４7安顿方式（单选):

□集中安顿□分散安顿

A４8安顿地（单选）：

□县城安顿□乡镇安顿□村内安顿□村外安顿□县外安顿

A４9搬迁也许存在旳困难(可多选):

□缺少资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他

七、帮扶负责人

序号

姓名

性别

证件号码

政治面貌

帮扶单位名称

帮扶开始时间

帮扶结束时间

从属关系

单位地址

联系电话

1

2

３

填表人：

联系电话:户主签字：

村书记(主任)签字:

驻村干部签字：

填表日期:

年月日