排便梗阻综合症(ODS)的诊断和治疗选择-STARR手术(R).docVIP

邵万金介绍：

美国结直肠外科医师学会（ASCRS）会员，GlobalJournalofSurgery编委

江苏省中医院肛肠外科

地址：南京市汉中路155号

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排便梗阻综合症（ODS）的诊断和治疗选择-STARR手术

江苏省中医院/南京中医药大学附属医院

邵万金孙桂东陈邑岐

慢性便秘是临床常见症状，西方国家人群的发病率占2-30%，而中国人群的发病率尚不清楚，便秘对生活质量的影响是显而易见的，其中约30-50%的便秘病人为排便梗阻[1，2]。典型的症状包括排便时疼痛、排便极度费力、蹲厕时间延长、两次排便间隔时间长达5-10天、站立时伴有会阴部疼痛或不适、不完全排空感以及频繁多次排便[1]。

当这样的病人来就诊时，就要做详细的检查，明确便秘的原因，选择适合病人的治疗方法。一般性检查包括详细的询问病史，直肠指检和肛门镜检查，查血，钡灌肠或结肠镜检查，必要时作直肠病理检查。然后再作肛门直肠功能检测，如肛门直肠测压，气囊逼出试验，直肠顺应性，肌电图，运输试验，排粪造影和腔内超声。

首先要鉴别引起排便梗阻的原因[3]，即功能性和机械性，功能性排便梗阻的原因有自发性巨直肠，失弛缓，会阴下降综合症和孤立性直肠溃疡综合症。

巨直肠

巨直肠是指在骨盆缘水平直肠腔扩张达6cm，或肛门直肠测压直肠容量达450ml以上，特别是儿童巨结肠是由于肠肌丛受损和直肠异常的运动功能，手术治疗行肛门直肠肌切除术或Duhamel手术。

失弛缓

失弛缓也称为盆底痉挛和盆底运动失调，是排便时外括约肌和耻骨直肠肌异常收缩，不能松弛盆底和肛门括约肌所致，失弛缓的治疗很困难，因为这类病人往往对药物治疗不敏感，如大便软化剂和硝苯地平。生物反馈治疗的成功率为70-78%[4]。注射肉毒素能临时缓解症状，但仍是研究性治疗。行耻骨直肠肌切断术是有效的[5]。

会阴下降综合症

会阴下降综合症是排便过度用力和会阴部肌肉变薄弱所致，也可能是过度牵拉损伤会阴神经引起的。保守治疗包括大便软化剂，括约肌训练，避免用力。外科治疗行肛后修补术，纠正肛直角。

孤立性直肠溃疡综合症

孤立性直肠溃疡综合症68%发生在直肠前壁距肛缘4-10cm，这类病人常伴有反应性耻骨直肠肌异常收缩。常常与排便费力和直肠脱垂（部分或完全性）有关。治疗包括局部用激素，大便软化剂以及生物反馈[4]，如伴有直肠脱垂，应行手术治疗。

引起排便梗阻的机械性原因包括狭窄、新生物、肠疝、肠套叠、直肠脱垂和直肠前突。

狭窄

狭窄常继发于手术或创伤，保守治疗包括应用大便软化剂和灌肠、扩肛。手术治疗包括狭窄切除或切开、括约肌切断或肛门成形术。

排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术

STARR手术是Longo在2001年推出的一项新技术,是用双PPH吻合器（PPH-01或PPH-03,EthiconEndo-Sergery）作经肛直肠切除术（StapledTrans-analRectalResection,STARR），切除多余的直肠，纠正异常的解剖结构，是一种微创手术，文献上也称为PPH-STARR。术前评价包括LongoODS评分[11]、Cleveland便秘评分系统[12]、症状严重度评分[13],便秘病人生活质量评分[14]，肛门失禁Wexner评分[15]。其适应症（手术指证）就是单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效（如生物反馈），LongoODS评分≥9分。根据国际STARR手术研究合作组提出的诊治流程（见表1）[16],包括纳入标准和排除标准、临床检查和评价。PPH-STARR手术操作采用国际共识推荐的标准化技术[17、18]。

表1.国际STARR手术合作组诊治流程图（Oct26-28,2006）

检查方法

结肠镜排除肿瘤和炎性肠病

结肠镜排除肿瘤和炎性肠病

经保守治疗失败（泻药、灌肠、饮食）

病史

病史

ODS评价（评分）

肛门失禁评价（评分）

泌尿生殖症状

生活质量/病人动机评价

会阴检查

会阴检查

直肠镜（静息/用力）

泌尿生殖检查

排粪造影/会阴造影或动态MRI

排粪造影/会阴造影或动态MRI

肛门直肠测压和腔内超声—只有伴肛门失禁或疑有括约肌损伤时，否则不是必须的

结肠运输试验—如果疑为慢运输

动态影像学检查后的治疗选择

STARR临床和形态学证实

STARR

临床和形态学证实

仅有内脱垂＋/－直肠前突

治疗相关疾病临床和形态学证实

治疗相关疾病

临床和形态学证实