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农村留守老年人及分散供养特困老年人探视巡访记录表
探视时间：年月日地点：乡镇（）村（居）
老年人基本信息
姓名性别年龄
电话身份号
是否享受
低保或建
口是低（保或贫困户）口否
档立卡贫
医户
居住地址
婚姻情况□“未婚”□“已婚”口“离异”□“丧偶”
配偶姓名配偶身份号
老年人健康情况及精神状态
-1-
生活自理
口失能口半失能口自理
能力
疾病状况□“健康”口“残疾”口“患重特大疾病”□“老年人慢性病”
表达能力□“较好”□“一般”□“较差”
行动能力□“行动自如”□“行动困难”口“无行动能力”
情绪状态□“较好”□“一般”□“较差”
思维状态□“较好”□“一般”□“较差”
压方状态U“较好”U,一般”U••较差”
其他情况
描述
老年人卫生及居家安全环境情况
房屋安全□“较好”□“一般”□“较差”
燃气安全□“较好”□“一般”□“较差”
消防安全□“较好”□“一般”□“较差”
个人卫生□“较好”□“一般”□“较差”
-2-
家庭II生□“较好”□“一般”□“较差”
周边卫生□“较好”□“一般”□“较差”
室内环境□“较好”□“一般”□“较差”
室外环境□“较好”□“一般”□“较差”
邻里关系□“较好”□“一般”□“较差”
其他情况
描述
生活状况及子女暗养情况
口与配偶住口独居口与孙子女住口与兄弟姐妹住
居住状况
口与父母或岳父母共住口住养老院
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