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附件4
信用修复申请表（模板）
（填写法人单位名称或自然人名
失信名称
称）
主体
统一社会信用
基本（自然人填写身份证号）
代码
情况
联系方式
申请
修复
xxxx年xx月xx日，因****行为被
的失失信信息
处以***罚款或者解除协议等（可提供页
信信内容描述
面打印件或复印件）
息内
申请
符合《自治区
信用
医疗保障信用
修复按第五部分规定：符合□不符合□
管理办法》规
的理
定
由
本单位（本人）声明，提交的材料真实有效。
法定代表人（自然人）签字：（盖章）
申请日期：年月日
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