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胸上段食管癌放射治疗：摆位误差剖析与CTV-PVV外放边界优化策略

一、引言

1.1研究背景与意义

食管癌作为常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁人类健康。据国际癌症研究机构（IARC）发布的全球癌症负担数据显示，食管癌在全球癌症发病率中位居第七，死亡率高居第六，每年新增病例数和死亡人数众多。我国是食管癌高发国家，其发病率和死亡率均居世界前列，严重影响患者的生活质量和生命健康。

放射治疗是食管癌综合治疗的重要组成部分，对于不能手术或不愿手术的患者，放疗是主要的治疗手段；对于可手术患者，术前放疗可提高手术切除率，降低术后复发率，术后放疗有助于消灭残留癌细胞，提高局部控制率。在胸上段食管癌的治疗中，放疗的地位尤为重要。胸上段食管癌由于其特殊的解剖位置，与气管、支气管、心脏大血管等重要器官毗邻，手术难度大、风险高，且手术切除范围有限，术后并发症多，因此放射治疗成为主要治疗方式。

然而，放疗的精准性受到多种因素的影响，其中摆位误差是一个关键因素。摆位误差指的是患者在放疗过程中实际体位与计划体位之间的偏差，包括位置误差（如左右、头脚、前后方向的位移）和姿态误差（如旋转、倾斜等）。摆位误差的产生原因较为复杂，涵盖患者自身因素（如呼吸运动、心跳、肌肉紧张度、体型变化等）、放疗设备因素（如治疗床的精度、机械误差等）以及放疗过程中的操作因素（如体位固定技术、摆位重复性等）。研究表明，即使采用先进的体位固定技术，摆位误差仍难以完全避免，其范围通常在数毫米至数厘米之间。摆位误差会导致放疗剂量分布偏差，使肿瘤靶区接受的剂量不足，无法有效杀灭癌细胞，从而增加肿瘤局部复发的风险；同时，也可能使周围正常组织受到不必要的照射，增加放疗并发症的发生概率，如放射性肺炎、食管炎、心脏损伤等，严重影响患者的生存质量和预后。

为了补偿摆位误差对放疗剂量分布的影响，确保肿瘤靶区得到足够的照射剂量，在制定放疗计划时，需要在临床靶体积（CTV）的基础上外放一定的边界，形成计划靶体积（PTV）。而CTV-PVV外放边界的确定至关重要，外放边界过小，无法有效补偿摆位误差，可能导致肿瘤局部控制率降低；外放边界过大，则会增加正常组织的照射体积和剂量，提高放疗并发症的发生率，降低患者的生存质量。目前，关于胸上段食管癌CTV-PVV外放边界的最佳值尚无统一标准，不同研究和医疗机构采用的外放边界差异较大，缺乏科学、精准的依据。因此，深入研究胸上段食管癌放射治疗的摆位误差，确定合理的CTV-PVV外放边界，对于提高放疗的精准性和疗效，减少正常组织的损伤，改善患者的预后具有重要的临床意义和应用价值。

1.2国内外研究现状

在胸上段食管癌放射治疗摆位误差和CTV-PVV外放边界的研究领域，国内外学者已开展了大量工作，取得了一系列成果，但仍存在一些不足与空白有待进一步探索。

国外方面，早期研究主要聚焦于放疗摆位误差的测量与分析。学者们利用二维影像技术，如电子射野影像装置（EPID），对摆位误差进行监测，初步明确了摆位误差在各个方向上的分布范围。随着技术的发展，三维影像引导放疗技术（IGRT），如锥形束CT（CBCT）的出现，为摆位误差的精确测量提供了更有力的工具。通过CBCT扫描，能够获取患者治疗时的三维影像信息，并与计划CT图像进行配准，从而准确测量出摆位误差在左右、头脚、前后方向以及旋转等多个维度的具体数值。相关研究表明，采用CBCT进行摆位误差监测后，放疗的准确性得到显著提高，肿瘤局部控制率有所上升，正常组织并发症发生率有所降低。在CTV-PVV外放边界的研究上，国外多中心协作研究通过大样本数据分析，结合不同的摆位误差校正策略，尝试建立基于循证医学的外放边界模型。一些研究采用剂量学分析方法，评估不同外放边界下肿瘤靶区和正常组织的剂量分布情况，为外放边界的确定提供剂量学依据。

国内的研究紧跟国际步伐，在摆位误差和外放边界方面也取得了诸多进展。在摆位误差研究中，国内学者不仅关注常规放疗中的摆位误差，还对调强放疗（IMRT）、容积旋转调强放疗（VMAT）等先进放疗技术下的摆位误差进行了深入研究。通过对比不同放疗技术、不同体位固定方式下的摆位误差，发现个体化的体位固定技术和图像引导技术相结合，能有效降低摆位误差。例如，采用热塑膜联合真空垫的固定方式，以及在治疗前利用CBCT进行图像引导摆位校正，可使摆位误差控制在较小范围内。在CTV-PVV外放边界的研究中，国内研究结合我国食管癌患者的特点，如病理类型以鳞癌为主、患者体型和解剖结构差异等，探索适合我国患者的外放边界值。部分研究利用人工智能技术，如机器学习算法，对大量患者的放疗数据进行分析，建立预测模型，以更精准地确定外放边界，提高放疗的精准性和疗效。

然而，当前研究仍存在一