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行为保全公证委托书

尊敬的公证处：

本人，【委托人姓名】，性别：【性别】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【住址】，根据我国相关法律法规，特此向贵公证处提出行为保全公证委托申请。

一、委托事项

1.1委托人就以下事项向贵公证处申请行为保全公证：

（1）对本人与【对方姓名】，性别：【性别】，身份证号码：【身份证号码】，住址：【住址】之间的【纠纷事项】进行行为保全；

（2）确保在保全期间，被保全人不得进行【具体禁止行为】；

（3）保全期限自【保全开始日期】起至【保全结束日期】止。

1.2委托人承诺按照贵公证处的规定，提供与保全事项有关的全部证据材料，并承担相应的法律责任。

二、委托人声明

2.1委托人保证所提供的保全事项真实、合法、有效，如有虚假陈述，愿意承担相应法律责任；

2.2委托人了解并同意，行为保全公证是依据我国相关法律法规进行的，贵公证处对保全行为的合法性和有效性进行审查，但不对保全行为的实际执行承担责任；

2.3委托人承诺在保全期间，如保全事项发生变化，将及时通知贵公证处，并按照贵公证处的要求提供相关材料。

三、委托权限

3.1委托人授权贵公证处对保全事项进行调查、核实，包括但不限于查阅、复制与保全事项有关的文件、资料、录音、录像等；

3.2委托人授权贵公证处在保全期间，对被保全人采取必要措施，以确保保全事项得以执行；

3.3委托人授权贵公证处在保全事项执行完毕后，向委托人提供保全公证书。

四、委托期限

4.1本委托书自委托人签字之日起生效，至保全期限届满之日止。

五、其他事项

5.1委托人同意按照贵公证处的收费标准支付相关费用；

5.2委托人承诺在保全期间，如发生与保全事项有关的诉讼、仲裁等法律程序，将及时通知贵公证处；

5.3委托人同意，在保全期间，如保全事项涉及第三方权益，委托人应承担相应责任。

六、附则

6.1本委托书一式两份，委托人和贵公证处各执一份；

6.2本委托书未尽事宜，可由委托人与贵公证处另行协商解决。

委托人：【签名】

【日期】

特此委托。