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基牙和假牙一起脱落病历范文

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

主诉

患者自述昨日进食时，口腔内修复体（假牙）连同基牙突然一同脱落，影响咀嚼及美观，要求修复。

现病史

患者约[X]年前于外院行口腔修复治疗，具体修复方式及材料不详。之后佩戴假牙过程中偶有轻微松动感，但未重视及就诊处理。昨日晚餐进食较硬食物（如排骨）时，突然感觉口腔内有异物感，发现假牙与基牙一起脱落。自脱落以来，患者自觉局部有轻微疼痛，影响正常咀嚼，说话时也有轻微不便，未出现明显出血、肿胀等症状。

既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等重大系统性疾病史。无药物过敏史。口腔内曾有多次补牙经历，否认有拔牙后感染等特殊口腔病史。

个人史

患者有吸烟习惯，约[X]支/天，烟龄[X]年。偶尔饮酒，无其他特殊不良生活习惯。口腔卫生习惯一般，刷牙不规律，未使用牙线等辅助清洁工具。

家族史

家族中无类似口腔疾病遗传史。

口腔检查

1.口外检查

-面部左右基本对称，无明显肿胀、畸形。颞下颌关节活动正常，无压痛、弹响等异常表现。

2.口内检查

-缺牙区情况：[具体缺失牙位]可见基牙及假牙一起缺失，缺牙区牙槽嵴黏膜轻度充血，未见明显破损、出血。牙槽嵴高度及宽度尚可，触诊质地较硬。

-余留牙情况：口腔内余留牙存在不同程度的牙石堆积，牙龈边缘轻度红肿，探诊易出血。部分牙齿有龋坏，[具体龋坏牙位]可见龋洞，探诊有酸痛感。

-咬合关系：咬合关系基本正常，但存在个别牙尖早接触现象，在患者做正中咬合时，[早接触牙位]可明显感觉到先于其他牙齿接触。

-假牙及基牙情况：观察脱落的假牙及基牙，假牙为金属烤瓷冠桥修复体，桥体表面有轻微磨损。基牙为[基牙牙位]，基牙牙冠部分折断，断面可见龋坏组织，根管内有少量充填物残留。基牙牙根表面有牙结石附着，部分牙根可见吸收现象。

辅助检查

1.X线检查

拍摄口腔全景片及缺失牙区根尖片。全景片显示口腔内多颗牙齿有不同程度的牙槽骨吸收，吸收程度多为轻度到中度。缺失牙区基牙牙根有吸收，根尖周有小范围的低密度影，提示可能存在根尖周炎。余留牙龋坏部位在X线片上表现为低密度影像。

2.实验室检查

血常规检查结果显示各项指标基本正常，排除全身性感染等血液系统疾病可能。

诊断

1.牙列缺损（[具体缺失牙位]）

2.基牙折断伴根尖周炎

3.慢性牙龈炎

4.牙体龋坏（[具体龋坏牙位]）

诊断依据

1.患者有假牙及基牙脱落的明确病史，口内检查可见相应缺牙区。

2.基牙牙冠折断，X线显示根尖周低密度影，结合患者可能存在的长期牙髓感染史，诊断为基牙折断伴根尖周炎。

3.口腔内余留牙牙龈红肿、探诊易出血，牙石堆积，符合慢性牙龈炎的临床表现。

4.临床检查及X线检查发现部分牙齿有龋洞及低密度影像，可诊断为牙体龋坏。

鉴别诊断

1.与单纯假牙脱落鉴别

单纯假牙脱落通常基牙完整，仅为假牙与基牙之间的固位丧失。而该患者基牙折断并与假牙一同脱落，X线显示基牙有牙根吸收、根尖周炎等病变，可与之鉴别。

2.与急性根尖周炎鉴别

急性根尖周炎有明显的自发痛、咬合痛，叩痛剧烈，患者常能明确指出患牙。该患者无明显自发痛，仅在进食等刺激时感觉轻微疼痛，结合X线表现，可排除急性根尖周炎。

治疗计划

1.基础治疗

-全口洁治：通过超声波洁牙机去除口腔内余留牙表面的牙石、菌斑，改善牙龈炎症。

-龋病治疗：对[具体龋坏牙位]的龋洞进行去腐充填治疗，恢复牙齿的外形和功能。

-根尖周炎治疗：对于基牙残根，若有保留价值，进行根管再治疗，消除根尖周炎症；若残根无保留价值，则建议拔除。

2.修复治疗

待基础治疗完成，炎症消除后，根据患者口腔情况及经济状况，选择合适的修复方式。可考虑种植牙修复、活动义齿修复或固定义齿修复。

-种植牙修复：对于经济条件允许且牙槽骨条件合适的患者，种植牙是一种理想的修复方式。在缺牙区植入种植体，待种植体与牙槽骨形成骨结合后，安装牙冠，恢复牙齿的形态和功能。其优点是美观、舒适，咀嚼效率高，不损伤邻牙。

-活动义齿修复：适用于大多数牙列缺损患者，价格相对较低。通过卡环、基托等固位装置，将义齿固定在口腔内，患者可自行摘戴，便于清洁和维护。

-固定义齿修复：如果邻牙条件良好，可考虑固定义齿修复。磨除部分邻牙牙体组织，制作固定桥修复缺牙，其优点是稳定性好，咀嚼效率较高，但需要磨除一定量的健康牙体组织。

3.口腔卫生指导

向患者强调保持口腔卫生的重要性，指导患者正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法），使用牙线、牙缝刷等辅助清洁工具，定期进行口腔检查和洁治。

治疗过程记录

1.第1次就诊（[日