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甲型流感病毒抗体

甲型流感病毒抗体体检表格

请务必填写以下表格，以进行甲型流感病毒抗体的体检。我们将根据您提供的信息进行检测和分析，以评估您的免疫情况。请注意，所有提供的信息将被严格保密。如有任何疑问，请咨询医生或相关专业人士。

个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系电话：

电子邮件：

居住地址：

邮政编码：

病史：

1.过去三个月是否曾患有甲型流感病毒？（是/否）

2.过去三个月内，您是否接受过甲型流感疫苗接种？（是/否）

3.您是否曾经接触过被确诊感染甲型流感病毒的患者？（是/否）

个人健康状况：

1.是否旅行到甲型流感高风险区域？（是/否）

2.是否有呼吸系统疾病史，如哮喘、肺炎等？（是/否）

3.是否有免疫系统相关疾病，如艾滋病、白血病等？（是/否）

4.是否有长期使用免疫抑制剂的状况？（是/否）

其他信息：

请提供您的医疗保险信息（如适用）：

医疗保险提供者：

保险号码：

签字：

日期：

请在下方列出您的主要症状（如果有）：

1.体温：

2.咳嗽频率：

3.呼吸困难程度：

4.头痛（是/否）

5.肌肉疼痛（是/否）

6.乏力（是/否）

7.鼻塞/流鼻涕（是/否）

8.嗓子痛（是/否）

9.眼红/眼痒（是/否）

10.咳痰（是/否）

请在下方选择您希望进行的甲型流感病毒抗体检测方法（可多选）：

1.血清学检测

2.PCR检测

3.抗原检测

4.呼吸道样本检测

以上信息将有助于进行甲型流感病毒抗体的检测和评估。请您提供准确的信息以获得准确的结果。如果您的体检结果显示您有甲型流感病毒抗体，请及时咨询医生以获取进一步的诊断和治疗建议。