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甲状腺疾病相关检查

甲状腺疾病相关检查表格

姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

联系电话：_________________电子邮箱：_________________

家族史：有无甲状腺疾病家族史，若有，请注明具体亲属关系：_________________

主要症状：

1.甲状腺肿大：有无肿大，若有，请注明具体部位和大小：_________________

2.体重变化：有无明显体重增减，若有，请注明具体变化情况：_________________

3.疲劳乏力：有无体力下降、疲劳感，若有，请注明频率和程度：_________________

4.心悸或心动过速：有无心悸感或心率加快，若有，请注明频率和持续时间：_________________

5.睡眠问题：有无睡眠问题，如失眠或多梦，若有，请注明具体情况：_________________

6.情绪变化：有无情绪波动、焦虑或抑郁，若有，请注明频率和程度：_________________

7.皮肤问题：有无干燥、脱发、爪甲异常，若有，请注明具体情况：_________________

8.月经异常：女性患者请填写，有无月经周期不规律或流量异常，若有，请注明具体情况：_________________

9.其他症状：请补充其他与甲状腺疾病相关的主要症状：_________________

既往病史：

1.甲状腺疾病史：有无甲状腺相关疾病的诊断或治疗史，若有，请注明具体疾病名称和治疗情况：_________________

2.其他疾病史：有无其他重要疾病史，若有，请注明具体疾病名称和治疗情况：_________________

3.手术史：有无接受过手术，若有，请注明具体手术名称和日期：_________________

4.药物过敏史：有无对某些药物过敏，若有，请注明具体药物名称和过敏反应：_________________

5.食物过敏史：有无对某些食物过敏，若有，请注明具体食物名称和过敏反应：_________________

6.病毒感染史：有无曾感染过乙肝病毒、丙肝病毒等，若有，请注明具体病毒名称和感染情况：_________________

7.饮食习惯：请注明主要饮食习惯，如素食、荤食、偏好某类食物等：_________________

8.吸烟和饮酒：请注明吸烟和饮酒情况，如吸烟量、饮酒频率和种类：_________________

体格检查：

1.甲状腺触诊：请注明甲状腺大小、质地、有无结节或肿块：_________________

2.颈部淋巴结检查：有无颈部淋巴结肿大或其他异常：_________________

3.皮肤检查：有无皮肤干燥、黄疸、色素沉着或其他异常：_________________

4.心率和心律：请注明心率和心律的检查结果：_________________

5.血压测量：请注明血压测量结果：_________________

6.体重和身高：请注明体重和身高的测量结果：_________________

7.乳腺触诊：女性患者请进行乳腺触诊检查，有无乳腺肿块或其他异常：_________________

8.其他体格检查：请补充其他与甲状腺疾病相关的体格检查项目：_________________

实验室检查：

1.甲状腺功能检查：包括血清甲状腺激素水平检查（TSH、FT4、FT3）、抗甲状腺抗体（TPOAb、TGAb）等：_________________

2.甲状腺核素扫描：有无计划进行甲状腺核素扫描，若有，请注明具体目的和时间安排：_________________

3.钙、磷、镁、钠、钾等电解质检查：请注明具体检查项目和结果：_________________

4.肝功能检查：包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清总胆红素（TBil）等：_________________

5.肾功能检查：包括血清肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）等：_________________

6.血糖检查：包括空腹血糖、餐后2小时血糖等：_________________

7.血脂检查：包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇等：_________________

8.血液常规检查：包括白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等：_________________

备注：根据患者的具体情况，医生可能会增加其他相关检查项目，请按照医生的要求完成相应的检查。

以上是甲状腺疾病相关检查的表格，请您根据实