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健康体检表格
姓名：________________________
性别：________________________
出生年月：____________________
联系方式：_____________________
1.个人基本信息
a.身高：_____________________
b.体重：_____________________
c.血型：_____________________
2.生活习惯
a.日常饮食：
-主食类型：______________________
-蔬菜摄入量：____________________
-水果摄入量：____________________
-蛋白质摄入量：__________________
-是否有饮食禁忌：__________________
-是否有饮食过敏：__________________
b.运动习惯：
-每周运动频率：__________________
-运动时长：_____________________
-喜欢的运动类型：__________________
-有无运动伤害史：__________________
-是否有运动习惯限制：______________
c.睡眠习惯：
-平均每晚睡眠时间：_______________
-是否有入睡困难：__________________
-是否有睡眠中断：__________________
-是否有睡眠呼吸问题：______________
-是否常感觉疲劳：__________________
d.不良习惯：
-吸烟数量（每日）：_______________
-饮酒频率（每周）：_______________
-是否常处于压力较大的环境：_________
-是否有长期处方药使用：_____________
3.疾病史
a.既往病史：
-高血压：_______________________
-心脏病：_______________________
-糖尿病：_______________________
-癌症：_________________________
-呼吸系统疾病：___________________
-消化系统疾病：___________________
-其他疾病：______________________
b.家族病史：
-高血压：_______________________
-心脏病：_______________________
-糖尿病：_______________________
-癌症：_________________________
-呼吸系统疾病：___________________
-消化系统疾病：___________________
-其他疾病：______________________
4.生理指标
a.血压测量：
-收缩压：_______________________
-舒张压：_______________________
-测量时间：_____________________
b.血糖测量：
-空腹血糖浓度：_________________
-测量时间：_____________________
c.血脂测量：
-总胆固醇：_____________________
-甘油三酯：_____________________
-高密度脂蛋白：__________________
-低密度脂蛋白：__________________
d.肝功能检查：
-谷丙转氨酶：___________________
-谷草转氨酶：___________________
-白蛋白：______________________
-总胆红素：_____________________
-血清胆碱酯酶：__________________
e.肾功能检查：
-尿素氮：_____________________
-肌酐：_______________________
-血尿酸：_____________________
-尿常规：_____________________
5.心血管系统
a.心电图
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