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健康体检信息

患者姓名：________________

性别：____________________

出生日期：________________

联系电话：________________

家庭住址：________________

紧急联系人姓名：________________

紧急联系人电话：________________

就职单位及职位：________________

1.病史

请填写您的个人病史：

a)有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）：________________

如果有，请提供相关病史和诊断日期：________________

b)有无手术史：________________

如果有，请提供手术类型和日期：________________

c)有无传染病史（如乙肝、结核等）：________________

如果有，请提供相关病史和诊断日期：________________

d)近期是否有过感染疾病（如流感、肺炎等）：________________

如果有，请提供相关病史和治疗情况：________________

2.生活习惯

a.吸烟史：

-是否吸烟：________________

-日均吸烟量（支）：________________

-吸烟历时（年）：_______________