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中医体质问卷调查表

一、基本信息

1.您的年龄：______岁（请填写具体数值）

2.您的性别：□男□女

3.您的职业类型：□体力劳动为主（如建筑、搬运、农业等）□脑力劳动为主（如办公、教育、科研等）□其他（请注明：________）

4.您目前的居住地区：□北方（秦岭-淮河以北）□南方（秦岭-淮河以南）□高原/山地□沿海□其他（请注明：________）

5.您日常饮食中，主食以：□米饭为主□面食为主□杂粮/薯类为主□混合搭配

6.您每日进餐规律程度：□非常规律（固定时间进餐）□较规律（偶尔推迟）□不规律（经常推迟或遗漏）□完全不规律（无固定进餐时间）

7.您日常偏好的食物口味：□清淡（少盐、少糖、少油）□偏咸□偏甜□偏辣□偏油腻（如油炸、肥肉）□其他（请注明：________）

8.您每日饮水量（250ml杯计）：□少于3杯□3-5杯□6-8杯□9杯以上

9.您日常饮水温度偏好：□冷饮（低于20℃）□常温（20-40℃）□温热水（40-60℃）□烫饮（高于60℃）

10.您每日睡眠时长：□少于6小时□6-7小时□7-8小时□8小时以上

11.您入睡难易程度：□很容易（躺下10分钟内入睡）□较容易（10-30分钟入睡）□较困难（30分钟-1小时入睡）□非常困难（超过1小时仍难以入睡）

12.您夜间睡眠质量：□深度睡眠多（很少起夜，醒后精力充沛）□浅睡眠为主（易醒，醒后仍觉疲倦）□多梦（梦境清晰，晨起记忆深刻）□易盗汗（睡眠中出汗，醒后汗止）

二、体质相关症状调查（请根据近1年的自身感受，选择最符合的选项）

（一）气虚质相关表现

13.您在爬楼梯（3层及以上）或快走20分钟后，是否会出现呼吸急促、需要停下休息的情况？□从不□很少□有时□经常□总是

14.您是否经常感到肢体无力，即使未进行重体力活动也觉得“懒得动”？□从不□很少□有时□经常□总是

15.您说话时声音是否偏低弱，旁人需凑近才能听清？□从不□很少□有时□经常□总是

16.您是否容易出虚汗（非高温或运动状态下，额头、后背等部位出汗）？□从不□很少□有时□经常□总是

17.您是否经常出现饭后困倦（需静坐或小睡才能缓解）？□从不□很少□有时□经常□总是

18.您是否有大便不成形（稀软或黏腻，非腹泻）的情况？□从不□很少□有时□经常□总是

19.您是否容易感冒（每年感冒次数≥3次）？□从不□很少□有时□经常□总是

20.您是否在轻微劳作（如拖地、擦桌）后即感到疲惫，恢复时间较长？□从不□很少□有时□经常□总是

（二）阳虚质相关表现

21.您是否比同龄人更怕冷（冬季需穿更多衣物，或夏季不敢吹空调）？□从不□很少□有时□经常□总是

22.您的手脚是否常年偏凉（即使温暖环境中也难以捂热）？□从不□很少□有时□经常□总是

23.您是否偏好热饮（如热水、热汤），饮用冷饮后易腹痛或腹泻？□从不□很少□有时□经常□总是

24.您是否有夜间尿频（入睡后需起床排尿≥2次）的情况？□从不□很少□有时□经常□总是

25.您的大便是否偏稀（不成形，甚至如水样），且遇冷后加重？□从不□很少□有时□经常□总是

26.您是否常感腰背部发凉（即使穿着衣物也觉冷风吹拂）？□从不□很少□有时□经常□总是

27.您是否在阴雨天或冬季出现关节冷痛（无明确外伤史）？□从不□很少□有时□经常□总是

28.您是否有晨起时四肢沉重、难以迅速活动的情况？□从不□很少□有时□经常□总是

（三）阴虚质相关表现

29.您是否经常感到口干舌燥（即使饮水后仍觉未缓解）？□从不□很少□有时□经常□总是

30.您的手心、脚心是否容易发热（触摸时感觉比他人温度高）？□从不□很少□有时□经常□总是

31.您是否有夜间失眠（入睡后易醒，或凌晨3-5点自然醒）的情况？□从不□很少□有时□经常□总是

32.您的皮肤是否偏干燥（秋冬季节易脱屑，甚至开裂）？□从不□很少□有时□经常□总是

33.您是否常感咽喉干痒（无感冒或咽炎病史）？□从不□很少□有时□经常□总是

34.您是否有便秘（大便干硬，需用力才能排出）的情况？□从不□很少□有时□经常□总是

35.您是否在午后出现面部潮红（两颧部位明显发热、泛红）？□从不□很少□有时□经常□总是

36.您是否容易烦躁（情绪波动大，小事即