地表清理检验批质量检验记录表A.0.1.docVIP

地表清理检验批质量检验记录表A.0.1

编号：

工程名称

施工单位

单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

验收部位

工程数量

项目经理

技术负责人

制表人

施工负责人

质量检验员

交方班组

接方班组

检验日期

序号

一般项目

检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）mm

检查结果/实测点偏差值或实测值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

应测点数

合格点数

合格率（%）

1

清表宽度

不小于征地红线60m

2

清表厚度

不小于20cm

3

表面

积水排除、疏干，无残留植被，腐殖土清理干净、场地平整，树坑、井穴、坟坑回填压实处理

平均合格率(%)

检验结论

(符合设计规范要求)

项目专业质量检查员：年月日

监理（建设）

单位意见

监理工程师：年月日

（建设单位项目专业技术负责人）