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查阅病例的授权委托书模板

委托方（患者本人/法定代理人/近亲属）：_____________

身份证号：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

受托方（受托办理机构或个人名称）：_____________

身份证号（如适用）：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

鉴于委托方因[具体原因，如患者行动不便、委托方获取病例用于特定事务等]，无法亲自查阅患者病例，现委托受托方作为委托方的合法代理人，代表委托方查阅患者病例。依据相关法律法规，双方经友好协商，订立本委托书，以明确双方权利与义务。

第一条委托事项

1.1委托方委托受托方代为查阅以下患者的病例：

(1)患者姓名：_____________

(2)患者身份证号：_____________

(3)患者就诊医院：_____________

(4)病例查阅范围（如住院病历、门诊病历等）：_____________

第二条委托期限

2.1本委托书有效期自______年______月______日起至病例查阅完毕之日止。

2.2委托期限届满前，如病例尚未查阅完毕，双方可协商延长本委托书的有效期。

第三条委托权限

3.1受托方在委托范围内享有以下权限：

(1)以委托方名义向医院提出病例查阅申请；

(2)提供查阅病例所需的相关证明材料；

(3)查阅并复印病例资料；

(4)将查阅到的病例资料交付给委托方。

3.2受托方应严格按照委托方的指示行事，不得超越委托权限。如因超越权限给委托方造成损失的，受托方应承担全部赔偿责任。

第四条委托方义务与配合

4.1委托方应向受托方提供以下支持和配合：

(1)提供患者身份证、委托方身份证等相关证明材料，并确保材料的真实性、准确性和完整性；

(2)及时告知受托方患者就诊信息和病例查阅的具体要求；

(3)协助受托方处理与病例查阅相关的其他事宜。

4.2委托方应确保所提供的材料和信息真实无误，如因材料或信息问题导致病例无法查阅或产生其他后果的，责任由委托方承担。

第五条受托方义务与责任

5.1受托方应按照本委托书约定，认真、谨慎地履行病例查阅职责。

5.2受托方应在病例查阅完毕后，及时将病例资料安全、完整地交付给委托方。

5.3受托方应妥善保管委托方提供的材料和文件，确保其安全与完整，不得泄露给第三方或用于其他非本委托事项的目的。

5.4如因受托方过错导致病例无法查阅或给委托方造成损失的，受托方应承担相应的赔偿责任。

第六条费用与支付方式

6.1双方约定，病例查阅费用（如复印费等）由委托方承担，具体金额按医院实际收费标准执行。

6.2委托方应在受托方通知后______日内，将相关费用支付给受托方（如受托方垫付）。

第七条保密条款

7.1双方应对本协议内容及在病例查阅过程中知悉的患者个人隐私、病例信息等敏感信息予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第八条违约责任

8.1如委托方未能按约履行义务，导致受托方无法正常工作或给受托方造成损失的，委托方应赔偿受托方因此遭受的所有损失。

8.2如受托方未能按时、准确地履行病例查阅职责，给委托方造成损失的，受托方应承担相应的赔偿责任。

第九条争议解决

9.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

9.2协商不成时，任何一方有权向受托方所在地人民法院提起诉讼。

第十条协议的变更与解除

10.1本协议一经签订，双方应严格履行。

10.2如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

第十一条其他条款

11.1本协议一式两份，委托方与受托方各执一份，具有同等法律效力。

11.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

11.3本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托方（签字/盖章）：_________受托方（签字/盖章）：_________

法定代表人（或授权代表）签字：_________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。