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医院手术风险评估表（ASA分级）?

患者姓名：__________________?

性别：______?

年龄：______?

住院号：________________?

联系电话：________________?

拟手术名称：________________?

拟手术日期：______年____月____日?

一、患者基本信息?

（一）一般情况?

身高：______cm?

体重：______kg?

体温：______℃?

血压：收缩压______mmHg，舒张压______mmHg?

心率：______次/分?

呼吸频率：______次/分?

（二）既往病史?

1、心血管系统疾病?

冠心病（有/无，如有，说明病情严重程度、治疗情况及近期发作情况）?

高血压（有/无，确诊时间，目前血压控制情况，是否规律服药）?

心律失常（有/无，类型及治疗情况）?

心力衰竭（有/无，分级及治疗情况）?

2、呼吸系统疾病?

慢性阻塞性肺疾病（有/无，确诊时间，肺功能状况，日常活动受影响程度）?

哮喘（有/无，发作频率，控制情况）?

肺部感染（近期有无肺部感染，治疗情况）?

3、神经系统疾病?

脑卒中（有/无，发作时间，遗留神经功能障碍情况）

癫痫（有/无，发作频率，控制情况）?

帕金森病等其他神经系统疾病（如有，说明病情及治疗情况）?

4、内分泌系统疾病?

糖尿病（有/无，确诊时间，血糖控制方式及血糖水平，有无糖尿病并发症）?

甲状腺疾病（有/无，类型及治疗情况）?

5、血液系统疾病?

贫血（有/无，贫血类型及程度）?

凝血功能障碍（有/无，具体凝血指标异常情况及原因）?

6、其他疾病?

肾脏疾病（有/无，肾功能状况，是否透析等治疗）

肝脏疾病（有/无，肝功能指标情况疾病严重程度）

恶性肿瘤（有/无，肿瘤类型、分期及治疗情况）

精神疾病（有/无，类型及治疗情况，是否影响手术配合）?

（三）过敏史?

药物过敏：（列出过敏药物名称及过敏表现）?

食物过敏：（列出过敏食物名称及过敏表现）?

其他过敏：（如花粉、尘螨等，注明过敏物质及过敏表现）?

（四）吸烟及饮酒史?

1、吸烟史?

有（吸烟年限：______年，平均每日吸烟量：______支，是否戒烟，戒烟时间）?

无?

2、饮酒史?

有（饮酒年限：______年，平均每周饮酒量：白酒______ml/啤酒______瓶/葡萄酒______ml，饮酒频率）?

无?

二、手术相关信息?

（一）手术类型?

择期手术/限期手术/急诊手术?

手术部位及范围：（详细描述手术涉及的身体部位及具体操作范围）?

预计手术时长：______小时?

手术方式：（传统开放手术/微创手术，具体手术方式名称及特点）?

是否涉及重要脏器或大血管：是（说明涉及的脏器或血管）/否?

（二）麻醉方式?

全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞麻醉/局部麻醉（具体说明）?

麻醉风险因素：（如困难气道、特殊体位要求等，详细描述）?

三、ASA分级评估?

（一）ASA分级标准?

ASAⅠ级：健康的患者，无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受手术和麻醉。?

ASAⅡ级：有轻度系统性疾病，无功能受限。如轻度高血压、轻度糖尿病控制良好、轻度贫血等，患者能耐受手术和麻醉。?

ASAⅢ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力。如冠心病、中度高血压、慢性阻塞性肺疾病、中度糖尿病等，对手术和麻醉的耐受性有一定影响

ASAⅣ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁。如严重心力衰竭、未控制的严重高血压、终末期肾病透析中、晚期恶性肿瘤伴多脏器功能障碍等，手术和麻醉的风险很大。?

ASAⅤ级：濒死患者，不论手术与否，生命难以维持24小时。如严重创伤大出血、心跳呼吸骤停复苏后等，手术和麻醉的风险极高。?

ASAⅥ级：脑死亡患者，其器官拟用于器官移植手术。?

（二）患者ASA分级评估?

根据患者的既往病史、当前身体状况及手术相关因素，评估患者的ASA分级为：______级?

四、手术风险综合评估?

（一）手术风险因素分析?

患者因素：（分析患者年龄、基础疾病、身体状况等对手术风险的影响，如高龄患者术后并发症发生率相对较高，合并多种严重基础疾病会增加手术风险等）?

手术因素：（探讨手术类型、手术时长、手术部位及范围、是否涉及重要脏器或大血管等对手术风险的影响，如急诊手术风险高于择期手术，复杂大手术风险高于简单手术等）?

麻醉因素：（分析麻醉方式、麻醉风险因素等对手术风险的影响，如全身麻醉可能存在的气道管理风险，特殊体位下麻醉的风险等）?

（二）手术风险预测?

低风险手术：ASAⅠ-Ⅱ级患者，进行简单、短小手