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附件4档案编号：

职业病危害因素监测与检测评价档案

（XXXX年度）

用人单位：【单位名称】

职业卫生管理负责人：【安全环保部负责人】

联系电话：

电子邮箱：

目录

1．生产工艺流程

2．职业病危害因素检测点分布示意图

3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）

（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）

5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）

6．职业卫生技术服务机构资质证书

7．职业病危害因素检测评价合同书

8．职业病危害检测与评价报告书

9．职业病危害因素检测与评价结果报告

1．生产工艺流程

【根据生产过程流程，标出每个部位可能产生的职业病危害因素】

2．职业病危害因素检测点分布示意图

【根据生产过程图中的部位，标出不同职业病危害因素的检测点，包括毒物检测点、粉尘检测点、噪声监测点、高温检测点等。】

3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）

表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表

设备、材料、化学品名称

可能产生的职业病危害因素名称

使用车间和岗位

生产、供货单位

设备

如：钻孔机

如：振动病

钻孔作业

材料

化学品

编制：【安全科】审核（签字）：【主要负责人】编制日期：XXXX年XXX月XX日

说明：化学品毒性资料及预防策略附后

4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）

表4-2接触职业病危害因素汇总表

序号

岗位

职业病危害因素名称

危害

来源

接触方式

（定点/巡检）

接触职业病危害

工程防护设施

个体防护用品

总人数

女工数

1

钻孔作业

噪声

设备

定点

XX

XX

个体防护用品

2

钻孔作业

振动

设备

定点

XX

XX

个体防护用品

3

电焊作业

电焊烟尘

作业过程

定点

XX

XX

个体防护用品

编制：【安全科人员】审核（签名）：【安全科负责人】

编制日期：XXXX年XX月XX日

5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）

表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表

车间

职业病危害因素名称

监测周期

监测点数

监测结果范围

合格率

(%)

职业接触限值

监测人员

【作业场所】

【噪声、振动、粉尘等】

【指标值范围】

【最大指标值】

【安全科相关人员】

钻孔作业场所

噪声

一年

XX

50dB至55dB

100%

65dB

XXX

钻孔作业场所

振动

一年

XX

50dB至55dB

100%

65dB

XXX

电焊作业

电焊烟尘

一年

XX

1～3mg/m3

100%

6mg/m3

XXX

编制：【安全科人员】审核（签名）：【安全科负责人】

编制日期：XXXX年XX月XX日

6．职业卫生技术服务机构资质证书

职业卫生技术服务资质证书（式样）

7．职业病危害因素检测评价合同书

职业病危害因素检测评价合同（正文条款样式）

依据《中华人民共和国合同法》的规定，合同双方就【公司名称】职业病危害项目检测工作，经协商一致，签订本合同。

一、工作内容

1、受甲方委托，乙方承担该企业作业场所职业病危害的检测工作。

2、乙方根据国家有关法规、标准及规范，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国职业病防治法》（主席令第五十二号）、《职业病危害项目申报办法》（安监总局令第48号）等的要求，对企业作业场所存在的有害因素进行检测，并出具相应的检测报告。

3、乙方承担其工作人员及财产在检测工作期间所发生（由于乙方原因）的一切伤亡、损失及相关法律责任。

4、乙方在该合同生效后于XXXX年XX月XX日前为甲方出具检测报告。

二、双方责任

1、甲方

⑴及时向乙方提供检测所需的有关资料，并对其真实性负责。

⑵应向乙方提供检测工作所必要的便利条件。

⑶按合同规定向乙方按时支付检测费用。

⑷妥善保管乙方提交的检测报告，未经乙方同意不得擅自修改，不得提供或转让给第三方使用。

⑸对乙方检测提出的安全隐患要认真整改，且符合国家及行业有关规定、标准要求。

⑹由于甲方原因造成的返工，其费用由甲方承担，乙方可延期交付检测报告，具体交付日期双方另行议定。

2、乙方

⑴依据国家法律、法规及行业标准，对企业作业场所存在职业病危害因素进行检测，安全监管部门对建设项目职业病预防和控制提供科学的依据，为企业职业病防护和日常管理提供指导。

⑵按照合同规定的进度提交完整的检测报告，并对其质量负责。

三、价款及支付方式

经双方协商，检测费用为：XXXX元整。该费用分期支付，甲方在签定此合同之日起3日