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汇报人：xxx
20xx-03-30
中医心悸病历书写规范
目录
CONTENTS
患者基本信息与主诉
中医诊断依据与方法
心悸辨证论治过程记录
辅助检查与结果分析
治疗方案制定与执行记录
疗效评价与总结反思
01
患者基本信息与主诉
应准确记录患者的全名，避免使用昵称或简称。
姓名
性别
年龄
记录患者的性别，有助于医生分析心悸的病因和发病机制。
年龄是心悸发病的重要因素之一，应详细记录患者的实际年龄。
03
02
01
患者就诊时最主要的症状或体征，以及持续时间。对于心悸患者，应重点询问心悸的发作频率、持续时间、诱发因素等。
主诉
详细记录患者此次发病的经过，包括起病时间、症状表现、病情变
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