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企业安全生产标准化

自评报告

企业名称：

所属行业：专业：

自评得分：自评等级：

自评日期：年月日

是否在企业内部公示：□是□否

是否申请评审：□是□否

国家安全生产监督管理总局制

一、基本情况表

企业名称

地址

企业性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它

安全管理机构

专职安全特种作业

员工总数人人人

管理人员人员

固定资产万元主营业务收入万元

倒班人数

倒班情况□有□没有

及方式

法定代表人电话传真

电话传真

联系人

手机电子信箱

自评等级□一级□二级□三级□小微企业

本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□小微企业□无

如果企业是某企业集团的成员单位;请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书;请注明证书名称和发证机构：

姓名所在部门职务/职称电话备注

本企组长

业安成员

全生

产标

准化

自评

小组

主要

成员

二、企业自评总结

1.企业概况..

2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况..

3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效..

三、评审申请表

1.企业是否同意遵守评审要求;并能提供评审所必需的真实信息

□是□否

2.企业在提交申请书时;应附以下文件资料：

安全生产许可证复印件未实施安全生产行政许可的行业不需提供

自评扣分项目汇总表

3.企业自评得分：

4.企业自评结论：

法定代表人签名：申请企业盖章

年月日

5.上级主管单位意见：

负责人签名：主管单位盖章

年月日

6.安全生产监督管理部门意见：

负责人签名：