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家庭暴力案件危险性评估量表（试用）

（暴力受害人填写或由机构接待人协助填写）

填表单位：填表人：日期：年月日

基本情况：

受害人姓名：年龄：岁性别：女□男□

职业：无业□全职工作□兼职工作□

婚姻状况：已婚且同居□已婚但分居□离异□

未婚但同居□其它□

教育程度：小学及以下□初中□高中/中专/职高□

大专或本科□硕士及以上□

居住地：区县（市）（乡、镇、村）联系电话：

伴侣姓名：年龄：岁

职业：无业□全职工作□兼职工作□

教育程度：小学及以下□初中□高中、中专/职高□

大专或本科□硕士及以上□

行为嗜好：酗酒□吸毒□有无前科（请注明）

量表填答：

根据每道题的有无在右边的“是”“否”栏内打勾（?）

是

否

1.曾威胁要杀您

2.您相信他也能杀您

3.控制大部分生活

4.对您