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基孔肯雅热病例流行病学调查表.docVIP

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  • 2025-08-06 发布于山东
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基孔肯雅热病例流行病学调查表.doc

    PAGE1

    基孔肯雅热病例流行病学调查表

    报告单位：________________________?调查日期：____年__月__日

    病例类型：□疑似□确诊□输入性□本地感染

    病例编号：________（按年度+行政区划+序号编制）

    一、基本信息

    项目

    内容

    项目

    内容

    姓名

    __________

    联系电话

    __________

    性别

    □男□女

    年龄

    ____岁

    身份证号

    ____________________

    职业

    □学生□工人□农民□医务人员□其他____

    现住址

    ____省____市____区/县____街道____社区

    工作单位/学校

    _______

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