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口腔门诊病历模板范文种植

患者基本信息

-姓名：[具体姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[具体年龄]

-职业：[具体职业]

-联系电话：[具体号码]

-就诊日期：[具体年月日]

主诉

患者自述因[缺失牙部位]牙齿缺失[具体时长]，影响咀嚼及美观，要求进行种植修复。

现病史

患者于[具体时间]因[明确原因，如外伤、龋齿、牙周病等]导致[缺失牙具体位置]牙齿缺失，之后未进行特殊处理。近期自觉缺失牙影响咀嚼功能，尤其在进食[列举难以咀嚼的食物，如坚果、肉类等]时较为明显，且对美观有一定影响，遂来我院要求种植修复。患者近期无明显疼痛、肿胀等不适症状。

既往史

-全身健康状况：患者自述既往身体健康，无重大系统性疾病史。否认高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病、传染病等病史。

-口腔疾病史：曾有[列举曾患口腔疾病，如龋齿、牙龈炎等]病史，于[具体时间]在[具体医疗机构]接受过[相应治疗措施，如补牙、洗牙等]治疗，目前口腔内无明显疼痛、溃疡等不适。

-过敏史：否认药物、食物过敏史。

-手术史：否认重大手术史。

-输血史：否认输血史。

-用药史：目前未服用任何药物。

家族史

家族中无遗传性口腔疾病史，无类似牙齿缺失情况。

口腔检查

口腔颌面部检查

-面部外形：面部左右基本对称，无明显畸形，双侧颞下颌关节区无压痛，开口度约[具体数值，如3.5cm]，开口型正常，无弹响及杂音。

-口腔黏膜：口腔黏膜色泽正常，无破损、溃疡、肿物等异常，牙龈色泽正常，无红肿、出血等现象。

牙列检查

-缺失牙情况：[缺失牙具体位置]牙齿缺失，缺牙区牙槽嵴顶黏膜平整，无明显骨尖、骨突。

-余留牙情况：口腔内余留牙部分牙面有少量软垢及色素沉着，[列举有问题的余留牙，如36远中邻面龋坏]，探诊[描述探诊情况，如36远中邻面龋坏探（+），冷热刺激敏感]，叩诊（-），松动度（-）。

牙周检查

-牙周组织：全口牙龈缘轻度红肿，探诊出血指数[具体数值，如20%]，部分牙周袋深度[具体数值范围，如2-3mm]，未见明显附着丧失。

-牙槽骨情况：通过曲面断层片显示，[缺失牙部位]牙槽骨高度及宽度基本正常，骨密度中等，未见明显吸收及破坏影像。

影像学检查

曲面断层片

-缺失牙区牙槽骨：[缺失牙具体位置]牙槽骨高度约[具体数值，如10mm]，宽度约[具体数值，如6mm]，骨小梁结构清晰，密度均匀，未见明显骨质吸收及病变影像。

-邻牙情况：邻牙牙根形态正常，未见明显根折、根尖周病变等异常影像。

CBCT检查

-三维结构：进一步清晰显示[缺失牙部位]牙槽骨的三维形态，包括唇舌侧骨板厚度、牙槽嵴顶至下牙槽神经管（若涉及）的距离等。[详细描述测量数值，如唇侧骨板厚度约1.5mm，舌侧骨板厚度约2mm，牙槽嵴顶至下牙槽神经管距离约12mm]。

-与周围组织关系：明确缺失牙区与周围重要解剖结构的关系，如与上颌窦（若为上颌缺失牙）、下颌神经管等的距离，为种植手术提供精确的解剖学依据。

诊断

-牙列缺损：[缺失牙具体位置]牙齿缺失。

-慢性牙龈炎：全口牙龈轻度红肿，探诊出血。

-[余留牙问题诊断，如36远中邻面中龋]

治疗计划

种植前准备

-口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法）、使用牙线及牙缝刷的方法，以提高患者口腔卫生维护能力，控制口腔细菌滋生，为种植手术创造良好的口腔环境。

-牙周基础治疗：进行全口超声波洁治术，去除牙面软垢、菌斑及牙结石，改善牙龈炎症。术后给予漱口水（如复方氯己定含漱液）含漱，每日3次，每次15ml，含漱1分钟，持续2周。

-龋齿治疗：对[有问题的余留牙，如36]进行去腐充填治疗，恢复牙齿的外形及功能，防止龋齿进一步发展累及牙髓。

种植手术

-种植体选择：根据患者牙槽骨条件及经济状况，选择[具体品牌及型号的种植体]种植体。该种植体具有良好的生物相容性和骨结合性能，能为后期修复提供稳定的支持。

-手术时间：在牙周基础治疗及龋齿治疗完成后[具体时间，如1个月]，待口腔炎症控制、牙龈恢复健康后进行种植手术。

-手术方案：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉生效后，在[缺失牙部位]牙槽嵴顶作切口，翻瓣暴露牙槽骨，使用种植专用钻按照种植体植入方向及深度要求逐级备洞，过程中严格控制转速及冷却，避免骨组织过热损伤。将种植体植入预备好的种植窝内，调整种植体的位置及方向，使其符合修复要求，安装覆盖螺丝，缝合创口。手术过程中密切观察患者生命体征及局部出血情况，确保手术安全顺利进行。

种植体愈合期

-术后护理：术后给予患者详细的术后注意事项指导，包括保持口腔清洁，避免食用过硬、过热食物，遵医嘱服用抗生素（如阿莫西林胶囊0.