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特殊情况下急性肺栓塞的诊断和治疗2025

一、急性肺栓塞与妊娠

妊娠期由于凝血生理机能发生变、静脉容量增加、子宫增大及分娩时

血管内膜损伤，VTE发生率较非妊娠期增高4~5倍，而9.2%的孕产

妇死亡由急性肺栓塞导致。

1.妊娠期急性肺栓塞诊断：妊娠期患者D-二聚体阴性可排除急性肺栓

塞，但D-二聚体升高不能诊断肺栓塞。对疑似妊娠期急性肺栓塞患者，

可采用“YEARS”模型评估以安全排除肺栓塞，可避免32%~65%的

患者进行CTPA检查。疑似患者推荐先行心电图和胸片检查，约40%

的急性肺栓塞孕产妇心电图异常，常表现为T波倒置或右束支传导阻滞。

高度疑似时应完善肺V/Q显像或CTPA检查。CTPA检查中碘对比剂

可通过胎盘进入胎儿循环和羊水，但尚未有致畸报道。疑似肺栓塞患者

可行下肢静脉加压超声检查，确诊DVT可进一步支持肺栓塞诊断。

2妊.娠期急性肺栓塞治疗：抗凝是妊娠期肺栓塞主要治疗方法。普通肝

素和低分子肝素均不通过胎盘屏障，不会增加胎儿出血和致畸风险，为

首选药物。对于血流动力学不稳定且有妊娠合并症的急性肺栓塞患者，

通常在初始治疗、分娩、手术或溶栓时静脉注射普通肝素，待血流动力

学稳定后用低分子肝素;血流动力学稳定者则建议初始和长期抗凝首

选低分子肝素;若低分子肝素过敏或有不良反应，可考虑磺达肝癸钠（少

量通过胎盘屏障）。华法林能通过胎盘屏障，不建议妊娠期使用。华法

林极少分泌至乳汁，因而可在哺乳期使用。DOACs在妊娠期患者中的

应用尚存争议。

低分子肝素治疗妊娠期急性肺栓塞的剂量尚无定论，既往指南推荐使用

低至中等剂量进行妊娠期VTE预防。一项多中心随机对照研究显示，

体重校正低分子肝素剂量和小剂量治疗有DVT病史的妊娠期患者VTE

复发风险相当，表明小剂量低分子肝素是预防妊娠相关DVT复发的优

选剂量。妊娠期急性肺栓塞推荐抗凝疗程为3~6个月，至少持续到产

后6周。

妊娠期高危急性肺栓塞应考虑溶栓治疗，全程需要多学科PERT制定最

佳个体化治疗方案，尤其是出血风险高的围产期和产后早期。

【推荐意见】

•推荐妊娠期或产后疑似急性肺栓塞患者使用“YEARS”模型排除诊

断（Ha,B）o

•推荐对有DVT病史和症状的妊娠期患者应用下肢静脉加压超声辅助

肺栓塞诊断（Ha,B）。

•应考虑肺V/Q显像或CTPA（低辐射剂量方案）来排除妊娠期肺栓

塞（Ha,C）。

•推荐血流动力学稳定的妊娠期急性肺栓塞患者初始和长期抗凝治疗首

选小剂量低分子肝素（I,B）o

•妊娠期高危急性肺栓塞患者可考虑溶栓治疗（Ua,C）。

•不推荐妊娠期肺栓塞患者使用DOACs（Ua,C）。

二、急性肺栓塞与肿瘤

肿瘤患者VTE发生率较非肿瘤患者高4~7倍，且多发于胰腺癌、肺癌、

胃肠道肿瘤和卵巢癌。首次发生VTE的病例中20%与肿瘤相关。约10%

的无诱因VTE患者可在1年内检测出恶性肿瘤。此外，VTE是肿瘤患

者死亡的第2大原因，仅次于原发肿瘤进展，且肿瘤是VTE患者最常

见的死亡原因。因此，肿瘤相关VTE需要多学科联合随访，以定期重

新评估持续抗凝治疗的获益风险比，并重新筛查肿瘤可能性。

1.诊断：恶性肿瘤患者D-二聚体水平较正常人高，故不推荐依据D-二

聚体水平诊断肿瘤患者急性肺栓塞，应考虑首选CTPA等影像学手段。

若患者肾功能不全或对比剂过敏，可行肺V/Q显像明确诊断。肿瘤患

者VTE风险评估主要采用Carini量表（倾向适用于外科手术患者）

和Khorana量表（倾向适用于内科和门诊患者）。

2.治疗：肿瘤合并急性肺栓塞初始抗凝（至少10d）首选低分子肝素，

初始治疗5~10d后可继续使用低分子肝素或DOACs;如无胃肠道或

泌尿生殖系统出血高风险，可首选口服利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班；

对于出血风险较高的肿瘤患者推荐优先使用低分子肝素。推荐抗凝治疗

至少3~6个月，是否延长抗凝应基于获益风险比、耐受性、药物可用

性、患者偏好和癌症活动度等个体评估。对活动性恶性肿瘤，如出血风

险不高，推荐延长抗凝时间甚至终生抗凝。近期1项随机对照临床试验

表明，活动性肿瘤合并低危肺栓塞患者口服利伐沙班18个月较6个月

能更好地预防VTE复发。抗凝治疗至少应每3个月重新评估1次，若

患者的肿瘤管理或病情发生变化，则应尽早重新评估。

肿瘤患者抗凝治疗时出血风险高，故需要动态评估