云南省中医师承和确有专长考核考试相关表格上课讲义.docVIP

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中医师承和确有专长考核考试相关表格

1、中医师承出师考核考试申请表

2、中医师承关系合同书

3、中医确有专长考核考试申请表

4、中医确有专长考试人员临床实践证明表

5、中医确有专长人员评议评价推荐表

6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表

7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表

8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表

9、云南省中医师承出师考核考试报名汇总表

10、云南省中医确有专长考核考试报名汇总表

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学习-----好资料表格1：

中医师承出师考核考试申请表

姓名

出生

年月参加工作时间

学历

单位名称

性别

籍贯

现从事主要职业

学位

民族

照片出生地点

照片

身份证号码

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

电子邮

电子邮件地址

个人简历

肄

毕

毕业

结

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指导

老师

指导老师

姓

名

单位

指导

老师

指导老师

职

称

工作年限

指导

老师

指导老师

联系

电话

通讯地址

指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

指导老师

意见签名：

年月日

核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见

省辖市卫生（中医）行政部门初审意见

审核人签章印章

年月日

印章

年月日

省中医管理局审核意见

审核人签章印章

年月日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

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表格2：

中医师承关系合同书

指导老师

师承人员

签订日期

公证日期

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甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：

姓名：姓名：

性别：性别：

出生年月：出生年月：

单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：

依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：

一、师承教学时间：自年月日至年月日

止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：

三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：

四、师承教学的主要内容：

1．中医专业基础知识与基本技能：

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2．中医学术经验：

3．中医技术专长：

五、师承教学的方式方法：

六、指导老师职责：

自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：

自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

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八、其它：

本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

甲方(签字或盖章):乙方(签字或盖章):

签订日期：年月日签订日期：年月日

注：1、