直肠癌手术知情同意书.docxVIP

手术知情同意书（模板）

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目

患者姓名________性别_________年龄___________

科室________病房_________病案号_________

医师告知

【术前诊断】直肠癌

【拟手术指征及禁忌症】诊断明确，无相关手术禁忌症

【拟行手术名称】腹腔镜直肠癌根治术

【手术目的】直肠癌根治

【手术部位】直肠

【拟行手术日期】

【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续生长，压迫周围器官、组织造成疼痛，形成完全性肠梗阻；肿瘤出现其他器官转移，甚至腹腔内广泛转移，错过最佳治疗时机而造成疾病无法治疗。

【患者自身存在高危因素】

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】：

1、麻醉意外，如呼吸心跳骤停。

2、术中、术后①出血；②失血性休克；③术中神经、血管损伤。再次手术可能。

3、术中探查根据情况可能改变手术方式，如行Miles、仅行姑息性切除术或“开关”手术等。

4、术中损伤肠管、输尿管、膀胱，术后肠瘘、尿瘘，开腹手术或二次手术。

5、术中中转开腹，不再术中告知签字。

6、术中根据情况可能需行小肠双腔造瘘术。

7、术后多脏器功能衰竭：心肺功能衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭。

8、术后吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄，再次手术，行永久性肠造瘘术。

9、术后控制大便功能不佳，再次手术行永久性造瘘。

10、术后排尿困难、性功能障碍、大便失禁。

11、术后腹腔脓肿、肺部感染、胸腔积液、压疮。

12、术后肠粘连、肠梗阻。

13、术后肿瘤复发、切口种植、转移。

14、术后切口感染，切口裂开、迁延不愈、切口疝，再次手术。

15、深静脉血栓形成。

16、术后需放化疗等综合治疗

17、其他：________________________。

【手术可能出现的并发症的应对措施】：

1、吻合口瘘：术中确保吻合口两端肠管血运良好，吻合口无张力，吻合后检查吻合口密闭性，术后加强营养，密切观察病情变化。必要时手术探查。

2、切口感染：术前术后预防使用抗生素，术中严格无菌操作、彻底止血，如有感染及时敞开切口，换药，充分引流。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1、开腹直肠癌切除术：优点技术成熟，花费较少；缺点：损伤大，恢复慢，术后疼痛周期较长。

2、其他放化疗技术：优点创伤小，风险较低。缺点肿瘤未能彻底清除，或治疗后复发，贻误最佳治疗时机。

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字:签字时间：年月日____时____分签字地点：

术者签字：____________签字时间：年月日____时____分签字地点：