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冠心病中医病历

患者姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复胸闷、胸痛5年，加重1周。

现病史

患者于5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨样疼痛，可向左肩背部放射，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，每年发作3-5次，未系统诊治。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作2-3次，疼痛持续时间延长至5-10分钟，含服硝酸甘油缓解效果欠佳，遂来我院就诊。现症见：胸闷，心前区疼痛，痛有定处，如刺如绞，心悸不宁，气短乏力，自汗，夜间睡眠差，多梦易醒，纳食一般，二便调。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史。

个人史

吸烟30余年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约50ml。生活作息不规律，喜食肥甘厚味之品。

家族史

父亲因冠心病去世，母亲健在，否认家族遗传病史。

体格检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：135/85mmHg

神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

辅助检查

1.心电图：窦性心律，ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

2.心脏超声：左室舒张功能减退，室壁运动未见明显异常。

3.血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

4.心肌酶：肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I均正常。

中医诊断

1.病名：胸痹

2.证型：心血瘀阻证

西医诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

-不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（极高危）

辨证分析

患者年逾六旬，正气渐衰，加之长期吸烟、饮酒，喜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失常，聚湿生痰，痰浊内阻，气血运行不畅，瘀血内阻心脉，不通则痛，故见胸闷、胸痛，痛有定处，如刺如绞；瘀血阻滞，心失所养，则心悸不宁；气虚则气短乏力，自汗；舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩均为心血瘀阻之象。

治疗原则

活血化瘀，通脉止痛。

方药

血府逐瘀汤加减。

当归12g、生地黄15g、桃仁10g、红花10g、赤芍12g、川芎10g、牛膝15g、桔梗10g、柴胡10g、枳壳10g、甘草6g、丹参20g、檀香6g（后下）、砂仁6g（后下）。

7剂，每日1剂，水煎分2次服。

医嘱

1.注意休息，避免劳累、情绪激动。

2.饮食清淡，忌肥甘厚味、辛辣刺激性食物。

3.遵医嘱按时服药，定期复查心电图、血脂等。

二诊

日期：[具体年月日]

患者服药7剂后，胸闷、胸痛症状有所减轻，发作次数减少，每日发作1-2次，疼痛持续时间缩短至3-5分钟，心悸、气短、乏力症状亦有改善，睡眠较前好转。仍感口干，舌质紫暗，瘀斑较前减轻，苔薄白，脉弦涩。考虑药已中病，上方去檀香、砂仁，加麦冬15g、玉竹15g以滋阴生津。继续服用7剂。

三诊

日期：[具体年月日]

患者胸闷、胸痛症状明显减轻，偶有发作，持续时间1-2分钟，心悸、气短、乏力症状基本消失，睡眠质量明显提高，口干症状缓解。舌质淡红，瘀斑基本消失，苔薄白，脉弦。复查心电图：ST段压低较前改善，T波倒置变浅。守上方继服14剂以巩固疗效。

四诊

日期：[具体年月日]

患者诸症悉除，精神状态良好，面色红润，体力恢复正常。心电图基本恢复正常。考虑病情已愈，停服中药，嘱患者注意生活调摄，定期复查。

按语

胸痹是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝等痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。本案患者为心血瘀阻证，故以血府逐瘀汤活血化瘀，通脉止痛。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；当归、生地黄养血活血；牛膝通利血脉，引血下行；桔梗、柴胡、枳壳调理气机，使气行则血行；甘草调和诸药。加丹参以增强活血化瘀之力，檀香、砂仁理气宽胸止痛。二诊时患者