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门诊服务合同协议书

甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系电话：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：______

出生日期：______年______月______日

身份证号码：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

鉴于乙方需要在甲方门诊接受医疗服务，经双方友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.甲方应按照国家医疗卫生管理部门制定的医疗规范和标准，为乙方提供门诊医疗服务，包括但不限于疾病诊断、检查、治疗建议等服务内容。

2.甲方门诊提供的医疗服务范围涵盖[具体的医疗科目，如内科、外科、妇产科等相关科目]，具体服务将根据乙方的健康状况和需求确定。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

（1）有权按照国家规定的医疗收费标准收取乙方的医疗费用。

（2）在乙方不配合医疗工作（如拒绝检查、不按时服药等）影响治疗效果时，有权停止相关医疗服务，但应及时告知乙方并说明理由。

2.义务

（1）提供整洁、舒适、安全的门诊就医环境。

（2）配备合格的医护人员，确保医护人员以专业、负责的态度为乙方提供服务。

（3）按照规定妥善保存乙方的病历等医疗资料，保护乙方的隐私信息，未经乙方书面同意，不得向第三方透露乙方的病情及其他个人隐私信息。

（4）在医疗服务过程中，向乙方如实告知病情、医疗措施、医疗风险等相关信息，解答乙方的疑问，尊重乙方的知情权和选择权。

（二）乙方权利与义务

1.权利

（1）有权了解自己的病情、医疗措施、医疗风险等相关信息，并对医疗服务提出合理的意见和建议。

（2）有权对甲方门诊的医疗服务质量进行监督，并向甲方的管理部门投诉。

（3）有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务及医疗方案，但应在被告知相应风险的情况下做出理性决定。

2.义务

（1）如实向甲方医护人员陈述自己的病情、症状、病史、过敏史等相关信息，以便甲方准确诊断和治疗。

（2）遵守甲方门诊的规章制度，听从医护人员的安排，积极配合医疗服务工作，按时就诊、检查、服药等。

（3）按照甲方规定及时支付医疗费用。

三、医疗费用

1.乙方应按照甲方门诊公示的医疗收费标准支付医疗费用。甲方应在显著位置公示各项医疗服务的收费项目、收费标准，确保收费透明、合理。

2.在进行重要检查、治疗或使用特殊药品之前，甲方应告知乙方预估的费用范围，乙方同意后再进行相关操作。

3.如乙方对医疗费用有疑问，甲方应及时提供详细的费用清单和解释说明。

四、医疗风险与免责

1.乙方理解医疗服务具有一定的风险性，尽管甲方医护人员会尽力提供安全、有效的医疗服务，但仍然可能存在不可预见的风险，如病情恶化、并发症、药物不良反应等。

2.因医疗科学技术的局限性或乙方自身特殊体质等原因，导致医疗服务未能达到预期效果或出现不良后果的，甲方不承担责任，但甲方应证明已按照国家规定的医疗规范和标准履行了相应的医疗义务。

3.在乙方出现紧急病情时，甲方将尽力进行救治，但如因不可抗力等因素导致救治效果不佳或乙方出现不良后果的，甲方不承担责任。

五、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，乙方有权要求甲方采取补救措施；如给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。

2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如拖欠医疗费用、不配合医疗服务等，甲方有权采取相应措施，如暂停医疗服务、要求乙方支付违约金（违约金金额为欠费金额的[X]%）等。

六、争议解决

1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决期间，双方应继续履行除争议事项以外的本协议其他条款。

七、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方门诊医疗服务结束之日终止。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________________

法定代表人（签字）：____________

签订日期：______年______月______日

乙方（签字）：__________________

签订日期：______年______月______日