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2024年病例委托书

2024年病例委托书1

因为身体不适，不能前往医院办理打印病历等业务，特委托同事

代为办理一切相关程序。

委托人身分证字号:_____________

被委托人身分证字号：_____________

委托人：_____________

(签章)被委托人：_____________(签章)

___年___月___日

2024年病例委托书2

___________________医院:

我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患

__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委

托__-__x-__到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：

1、门诊（急诊）病历

2、入院记录

3、出院记录

4、病理检查报告

5、手术记录

6、医嘱单

7、化验单

8、医学影像检查资料

特此委托,请贵院予支持配合。

委托人____________

年月日

2024年病例委托书3

委托人:__-__

身份证编号:

被委托人:__-__

身份证编号:

本人于__-__年x月__-__x-__x医院__科住院。因患病行动不便,不能亲自

办理病历复印相关手续,特委托汪__作为我的合法代理人全权代表我办理相关

事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担

相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:__-__

年3月__日

2024年病例委托书4

委托人姓名：身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病

历。

复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授

权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）

年月日

（附双方身份证及关系证明复印件）