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呼吸内科常见病基本诊疗规范

诊断

1.症状：患者多有慢性咳嗽、咳痰，一般晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息和胸闷。

2.体征：早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

3.肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜0.70可确定为持续气流受限。

4.胸部X线检查：早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，但对于与其他肺部疾病的鉴别具有重要意义。

5.胸部CT检查：不作为常规检查。但在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。

治疗

1.稳定期治疗

-教育和劝导患者戒烟：避免或减少有害气体、粉尘的吸入。

-支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要治疗药物，短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。主要的支气管舒张剂有β?肾上腺素受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等气雾剂，沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药（如异丙托溴铵气雾剂、噻托溴铵干粉吸入剂）和茶碱类（如氨茶碱）。

-糖皮质激素：对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级），反复加重的患者，可长期吸入糖皮质激素与长效β?肾上腺素受体激动剂的联合制剂，如沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

-祛痰药：对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。

-长期家庭氧疗（LTOT）：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。LTOT指征：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO?55-60mmHg，或SaO?＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。

2.急性加重期治疗

-确定急性加重的原因及病情严重程度：最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

-支气管舒张剂：药物同稳定期，有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗。

-低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

-抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等。

-糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙，连续5-7天。

支气管哮喘

诊断

1.症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

2.体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。

3.肺功能检查

-通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，FEV?、FEV?/FVC%、PEF等均下降，残气量及残气量与肺总量比值增加。缓解期上述指标可逐渐恢复。

-支气管激发试验：用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。在设定的激发剂量范围内，FEV?下降≥20%，可诊断为激发试验阳性。

-支气管舒张试验：用以测定气道可逆性。常用吸入型的支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林等。舒张试验阳性诊断标准：①FEV?较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml；②PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%。