行政复议行政起诉状文书范本_14.docxVIP

行政起诉状

（行政复议）

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或者不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时,相关栏目可复制粘贴或扩容,但不得改变要素内容、格式设置。例如,多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况,可根据实际情况复制粘贴;需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：职务：联系电话： 代理权限：一般授权□特别授权□_____________________

无□

809

被告

（行政机关或者法律、 法规、规章授权的 组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

第三人

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.□撤销行政复议决定

2.□确认行政复议决定违法

3.□确认行政复议决定无效

4.是否主张诉讼费用

□是

□否

5.□其他请求

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.提出行政复议申请时间

年月日

2.行政复议请求

请求内容：

3.行政复议决定文号及作出时间

文号：

时间：

810

4.行政复议决定是否存在违法之处

□是具体情形：

□否

5.是否就同一争议提出过其他行政复议申请或者诉讼

□是列明案号、时间、受理机关、处理结果等具体情况：

□否

6.其他需要说明的内容（可另附页）

7.证据清单（可另附页）

具状人（签字、盖章）：

日期：

811