人身保险合同纠纷民事起诉状、答辩状文书范本_20.docxVIP

民事起诉状

（人身保险合同纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：

工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：职务：联系电话： 代理权限：一般授权□特别授权□____________________无□

318

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□

其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□

社会服务机构□机关法人□农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□所有制性质：国有□（控股□参股□）民营□其他___________

第三人

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：

工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□

其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□

社会服务机构□机关法人□农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□所有制性质：国有□（控股□参股□）民营□其他___________

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

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1.保险金

支付保险金元（人民币，下同；如外币需特别注明）

费用明细：

□生存保险金元□重大疾病保险金元

□身故保险金元□医疗费保险金元

□伤残保险金元□红利、收益元

□其他元

其中，保险金以实际发生的人身损害为计算依据，赔偿项目包括：

□医疗费元

年月日至年月日期间在医院住院（门诊）治疗，累计发生医疗费元

医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□无□

□护理费元

住院护理 天支付护理费 元（或护理人员发生误工费 元），或遵医嘱短期护理发生护理费元

住院证明、医嘱等：有□无□

□营养费元

病历资料：有□无□

□住院伙食补助费元

病历资料：有□无□

□误工费元

年月日至年月日误工费元

□交通费元

交通费凭证：有□无□

□伤残鉴定费元

经鉴定，构成伤残级，鉴定费元；

□残疾辅助器具费元

□其他元

2.保单现金价值

元

返还情形：□合同解除□拒赔□其他

3.保险费

元

4.是否主张实现债权的费用

是□费用明细：

否□

5.是否主张诉讼费用

是□

否□

6.其他请求

7.标的总额

约定管辖和诉前保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□合同条款及内容：

无□

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2.是否已经诉前保全

是□保全法院：保全时间：

保全案号：

否□

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保