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血小板减少性紫癜

假性血小板减少症：人为计数不准确。血小板破坏过多：ITP、TTP、DIC等血小板生成不足应用骨髓抑制剂、辐射、再障、巨幼细胞贪血、原发性巨核细胞减少症等血小板分布异常：脾肿大、脾亢等2341血小板减少常见原因

第一节特发性血小板减少性紫癜（ITP）可称特发性自身免疫性血小板减少性紫癜（IATP）或称原发性血小板减少性紫癜。是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。01主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，故破坏增多致血小板减少。02女性多于男性；可分为急性型和慢性型。03

血小板抗体75%患者可测出血小板自身抗体多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。ITP发病机理与血小板特异性自身抗体有关。难活ITP，抗血小板抗体对巨核细胞成熟有抑制作用。病因与发病机制

血小板生存期缩短用51铬或111铟标记ITP病人血小板生存期仅2-3天甚至仅数分钟(正常为8-10天)。被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏被“扣押”破坏。脾脏在ITP发病机理作用：产生抗血小板抗体；巨噬细胞介导的血小板破坏。

80%的急性ITP，在发病前9周左右有上呼吸道感染史；慢性ITP患者，感染所致病情加重；病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物(IC)，这种抗体滴度及IC水平与血小板计数及血小板寿命呈负相关。补充：ITP患者产生自体抗体的原因有：感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系，其佐证有：

STEP03STEP04STEP01STEP02脾产生血小板抗体地方；血小板破坏地方；体外培养证实：脾是ITP患者PAIg(血小板相关抗体)产生部位；肝在血小板的破坏作用与脾类似。肝、脾作用：

现已证明：HLA-DRWa及HLA-DQW3阳性与ITP密切相关。ITP的发生可能受基因调控。遗传因素：雌激素作用：抑制血小板生成；刺激单核-巨噬细胞吞噬抗体结合的血小板。PAIg影响血小板与毛细血管内皮细胞的功能，可加重出血其他因素：

慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭。急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。起病情况临床表现

出血症状：ITP出血常是紫癜型。皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱急性型：出血症状明显，但可有自限性慢性型：出血症状较轻，常以月经过多为主诉急性或慢性型若血小板过低20?109/L可致颅内出血危及生命。或明显内脏出血。

反复出血或较大量出血01可致贫血02ITP患者常无脾肿大或仅少数有轻度脾肿大。03若明显脾肿大则可能不是ITP。04其他表现：

白细胞数及分类正常急性型：10-20?109/L慢性型：30-80?109/L红细胞正常或轻度减少血小板体积增大，分布宽度增加。实验室和特殊检查血象：血小板数多次检查减少

止血和凝血象：01出血时间延长，血块收缩不良。02束臂试验阳性03凝血象(CT、PT、APTT)正常04纤溶功能正常05

0201030405幼稚巨核细胞增多巨核细胞增多或正常产板型巨核细胞减少或缺如红系和粒系正常呈现成熟障碍实验室和特殊检查骨髓象：

血小板生存时间缩短(1-3天，正常8-10天)其他检查：抗血小板抗体测定：ITP患者多可检出抗血小板抗体，包括抗血小板糖蛋白(GP)复合物的抗体(GPIIb/IIIa、Ib/IX……等)可有血小板相关补体(PAc3)阳性。注意有假阳性和假阴性。但假阳性小，假阴性多见。

诊断和鉴别诊断全国统一诊断标准：多次化验检查血小板数减少脾脏不增大或仅轻度增大骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍以下五点中应具备任何一点：?泼尼松治疗有效；?切脾治疗有效；?PAIgG增多；?PAc3增多；?血小板寿命测定缩短排除继发性血小板减少症。

脾亢SLEHIV感染药物性血小板减少恶性血液病感染性血小板减少(登革热等)妊娠期及妊高征血小板减少老年血小板减少，注意排除MDS鉴别

治疗综合治疗：考虑年龄，出血情况，血小板减少程度紧急处理包括：糖皮质激素冲击治疗；静脉输注大剂量免疫球蛋白；输注浓缩血小板非常紧急时可考虑紧急脾切除术

药物及剂量：泼尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢复正常后逐步减量5-10mg/d，至少维持3-6个月，甚至1-2年。01严重者可用地塞米松或甲泼尼松静滴；02激素治疗有效率60-90%.03治疗作用机制：?减少抗体包被的血小板在脾脏和骨髓中的破坏；?抑制脾脏抗血小板抗体的生成；?抑制骨髓巨噬细胞对血小板吞噬，促进血小板生成；?降低毛细血管通透性，改善出血症状。04一、糖皮质激素：治疗ITP一线用药

适应症：?激素治疗3-6个月无效；?激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大