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内科护理查房记录范文

一、基本信息

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]床号：[具体床号]住院号：[具体号码]

入院时间：[具体年月日]诊断：[具体疾病诊断]

二、病史汇报

患者于[具体时间]因“[主要症状]”入院。患者自述[描述症状出现的时间、缓急情况等]，起初症状较轻微，未予重视，后症状逐渐加重。[描述伴随症状，如是否有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、腹痛、腹泻等情况，以及这些伴随症状的特点，如发热的热型、咳嗽咳痰的性质等]。曾在当地诊所就诊，给予[具体治疗措施，如用药名称、剂量、治疗时长等]，症状未见明显缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

既往史：患者有[列举既往患过的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，要说明患病时间、治疗情况及控制情况]。否认药物及食物过敏史。

个人史：患者出生并长期居住于本地，[说明是否有吸烟、饮酒史，若有，需说明吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的年限、饮酒种类及量]。生活规律，[描述职业情况，是否有接触有毒有害物质等情况]。

家族史：家族中无类似疾病患者，[说明家族中是否有遗传性疾病等情况]。

三、护理体查

1.生命体征：体温[具体体温数值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg。

2.一般情况：患者神志清楚，精神[描