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急性阑尾炎病例共享

入院记录姓名：

辛凤武性别：

男性诞生地：

北京市年龄：

40岁入院间：

2009年3月31日10：

40AM民族：

汉族病史采集间：

2009年3月31日11：

00AM婚况：

已婚病史陈述者：

患者本人职业：

职员发病节气：

春分主诉：

转移性右下腹痛26小。

现病史：

患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，26小前出现全腹部

痛，呈持续性钝痛，伴有稍微腹胀，无明显发热寒战，大便2次，

成形。

于昨日中午在友情医院门诊就诊，查血常规WBC9.19109/L,

NEUT59.4%12；急诊生化未见明显异样；腹部平片腹部可见少许肠积

气，肠管略有扩张，可见气液平。

初步诊断为阑尾炎，建议手术。

19小前腹痛渐渐转移至右下腹，无发热，恶心、呕吐一次，

于昨日下午6点就诊于我院急诊，查血常规WBC10.04109/L,NEUT

68.9%；尿常规:

未见明显异样。

考虑急性阑尾炎，予以抗感染治疗，详细用药不详，今晨患者难

受稍有缓解，为求手术治疗，由急诊以急性阑尾炎收入我科。

入院症见：

患者神清，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，无肌惊慌，无发热，无

恶心、呕吐，小便正常，大便未行。

既往史：

否认高血压、心脏病、糖尿病、胃病等慢性病史；否认肝炎、结

核等传染病病史；否认外伤手术史、输血史。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

个人史：

生于北京，久居北京，否认疫区接触及居留史，吸烟史20余年,

平均20支/天；饮酒史8余年，平均啤酒2-3瓶/天。

婚育史：

已婚，家人及子女体健。

家族史：

否认家族遗传病史。

体格检查T：

35.5℃P：

88次/分R：

22次/分BP：

130/90mmg发育正常，养分中等，神清语利，自动体位，查体

合作。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅适中无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，巩膜无黄染，结

膜无苍白、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见异样分泌物。

唇无紫结，伸舌居中，舌质红，舌苔薄白，咽无充血，双扁桃体

无肿大。

颈无反抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不大。

胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一样，触觉语颤正常对

称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无膨隆，心尖搏动最强点位于左锁骨中线第五肋间，心界

不大，心率90次）分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部状况详见专科查体。

脊柱及四肢正常无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿，肌力及

肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科状况:

腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（+）、反

跳痛+（）,未见明显肌惊慌，肝脾肋下未及，全腹未及异样包块，莫

菲氏征（一）；全腹叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴

性；听诊肠鸣音弱，约2-3次/分。

结肠充气试验（-）,腰大肌试验（一），闭孔内肌试验（一

协助检查：

2（009年3月30日东方医院）血常规WBC10.04109/L,

NEUT68.9%；尿常规：

未见明显异样。

初步诊断：

急性阑尾炎住院医