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静脉曲张病历病程记录模板范文

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“双下肢蚯蚓状肿物[X]年，伴坠胀不适[X]月”于[入院日期]收入我科。

一、入院时情况

患者自述[X]年前无明显诱因发现双下肢出现蚯蚓状肿物，主要位于小腿内侧，当时未予重视，未进行特殊处理。近[X]月来，自觉双下肢坠胀不适明显，长时间站立或行走后症状加重，休息后可稍有缓解。无畏寒、发热，无下肢疼痛、麻木，无皮肤破溃等不适。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好，从事[职业]，工作中需长时间站立。

家族史：家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢可见明显蚯蚓状肿物，迂曲扩张，以小腿内侧为著，皮肤色泽正常，无色素沉着、破溃，双侧足背动脉搏动正常，双下肢感觉、运动正常。

辅助检查：下肢血管超声提示双侧大隐静脉瓣膜功能不全，双侧下肢浅静脉曲张。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

双侧大隐静脉曲张

（二）诊断依据

1.患者有长时间站立工作史。

2.双下肢出现蚯蚓状肿物多年，伴坠胀不适。

3.查体可见双下肢明显蚯蚓状肿物，迂曲扩张。

4.下肢血管超声提示双侧大隐静脉瓣膜功能不全，双侧下肢浅静脉曲张。

（三）鉴别诊断

1.下肢深静脉血栓形成：多有下肢突然肿胀、疼痛，活动后加重，可伴有发热等全身症状。下肢血管超声可发现深静脉内血栓形成，以此可与静脉曲张相鉴别。该患者无下肢突然肿胀、疼痛等表现，故可基本排除。

2.下肢动脉硬化闭塞症：多见于老年人，常有下肢间歇性跛行、疼痛，足背动脉搏动减弱或消失。下肢血管造影或CT血管成像可发现下肢动脉狭窄或闭塞。该患者足背动脉搏动正常，无间歇性跛行等表现，故可排除。

3.先天性动静脉瘘：多有肢体增长、增粗等表现，局部可闻及血管杂音。血管造影可明确诊断。该患者无上述表现，故可排除。

三、治疗方案

患者诊断明确，有手术指征，无明显手术禁忌证，经科室讨论，决定于[手术日期]在硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎剥脱术。术前完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，以评估患者手术耐受性。同时给予患者双下肢弹力绷带加压包扎，以减轻下肢坠胀不适症状。

四、病程记录

（一）术前病程

[日期1]：患者今日完善各项术前检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等结果均未见明显异常。向患者及家属详细交代病情及手术相关事宜，包括手术方式、手术风险、术后注意事项等，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。继续给予双下肢弹力绷带加压包扎，密切观察患者病情变化。

[日期2]：患者一般情况可，无明显不适。复查下肢血管超声，再次明确大隐静脉走行及瓣膜功能情况。目前患者各项术前准备已完善，拟明日在硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎剥脱术。嘱患者今晚禁食禁水，做好术前准备。

（二）手术过程

[手术日期]：患者于今日上午在硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎剥脱术。麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。于双侧腹股沟韧带下方做一斜切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织，找到大隐静脉主干及其属支，分别予以结扎切断。然后于小腿内侧做多个小切口，通过剥脱器将大隐静脉主干及曲张静脉团剥脱。术中严格止血，反复冲洗伤口，检查无活动性出血后，逐层缝合切口，用弹力绷带加压包扎双下肢。手术过程顺利，术中出血约50ml，患者安返病房。

（三）术后病程

[术后第1天]：患者术后神志清楚，生命体征平稳，体温37.2℃，诉双下肢切口处疼痛，疼痛评分3分（数字评分法）。查看双下肢弹力绷带包扎固定良好，切口敷料干燥，无渗血、渗液。嘱患者卧床休息，抬高双下肢，促进血液回流，减轻肿胀。给予患者止痛、抗感染等对症治疗，密切观察患者切口情况及下肢血运情况。

[术后第2天]：患者体温正常，双下肢切口疼痛较前减轻，疼痛评分2分。查看双下肢切口无红肿、渗血，引流管引出少量血性液体。继续给予患者止痛、抗感染治疗，鼓励患者在床上进行适当的下肢活动，如踝关节屈伸运动等，以促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。

[术后第3天]：患者一般情况良好，双下肢肿胀较前有所减轻。拔除双下肢引流管，引流管引出物约20ml。复查血常规、凝血功能等指标，结果未见明显异常。继续给予双下肢弹力绷带加压包扎，指导患者逐步增加下肢活动量。

[术后第5天]：患者双下肢切口愈合良好，无红肿、渗液，已拆除部分缝线。患者诉双下肢坠胀不适症状明显减轻，可在病房内短距离行走。继续给予康复指导，