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高泌乳素血症门诊病历书写范文

患者基本信息

-姓名：[姓名]

-性别：女

-年龄：[年龄]

-职业：[职业]

-婚姻状况：[婚姻状况]

-民族：[民族]

-籍贯：[籍贯]

-就诊日期：[具体日期]

-联系方式：[联系电话]

-地址：[联系地址]

主诉

月经紊乱伴溢乳[X]个月。

现病史

患者自述近[X]个月以来，月经周期逐渐延长，由原来规律的[具体周期]天延长至[现周期]天，月经量也较前明显减少，经色淡红。同时，双侧乳房可自行挤出少量乳白色液体，无明显异味，挤压时无疼痛感。患者未予重视，未进行特殊处理。近[X]周，自觉上述症状有所加重，且伴有头痛、视力模糊，遂来我院门诊就诊。自发病以来，患者精神状态一般，睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

个人史

出生并生长于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作压力较大，经常熬夜。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[既往周期]天，经期[既往经期]天，经量中等，经色暗红，无痛经史。末次月经日期：[具体日期]。

婚育史

已婚，[结婚年限]年，育有[子女数量]子/女，均体健。采用[避孕方式]避孕。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。

-胸部：胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头无内陷，挤压双侧乳房可见少量乳白色液体溢出，双侧腋窝未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-性激素六项：泌乳素（PRL）：[具体数值]ng/ml（正常参考值：女性2.8-29.2ng/ml），促卵泡生成素（FSH）：[具体数值]mIU/ml，促黄体生成素（LH）：[具体数值]mIU/ml，雌二醇（E?）：[具体数值]pg/ml，孕酮（P）：[具体数值]ng/ml，睾酮（T）：[具体数值]ng/dl。

-甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）：[具体数值]mIU/L，游离甲状腺素（FT?）：[具体数值]pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）：[具体数值]pmol/L。

-肝肾功能、血常规、凝血功能等未见明显异常。

-影像学检查

-乳腺超声：双侧乳腺结构清晰，腺组织回声均匀，未见明显占位性病变。

-头颅磁共振成像（MRI）：垂体可见一大小约[具体大小]cm的微腺瘤。

初步诊断

1.高泌乳素血症

2.垂体微腺瘤

诊断依据

1.患者有月经紊乱伴溢乳的临床表现，月经周期延长、经量减少，双侧乳房可挤出乳白色液体。

2.实验室检查提示泌乳素水平明显升高，超出正常参考值范围。

3.头颅MRI检查发现垂体微腺瘤。

鉴别诊断

1.原发性甲状腺功能减退症：患者可出现月经紊乱、溢乳等症状，同时伴有甲状腺功能异常，TSH升高，FT?降低。该患者甲状腺功能检查未见明显异常，可排除此病。

2.药物性高泌乳素血症：某些药物如抗精神病药物、抗抑郁药物、抗高血压药物等可引起泌乳素水平升高。患者无相关药物服用史，故可排除。

3.下丘脑-垂体疾病：如颅咽管瘤、下丘脑炎症等也可导致泌乳素升高。但该患者头颅MRI未提示其他异常病变，故可排除。

诊疗计划

1.药物治疗

-溴隐亭：初始剂量为1.25mg，每晚睡前服用，逐渐增加剂量至有效剂量，以降低泌乳素水平，缩小垂体微腺瘤体积。同时密切观察患者药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕、乏力等。

-维生素B?：每次20mg，每日3次，辅助降低泌乳素水平。

2.定期复查

-每2-4周复查泌乳素水平，根据泌乳素下降