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2024重症急性胰腺炎镇痛治疗

急性胰腺炎（AP）是常见的胰腺疾病，其是由胆结石、饮酒、高三酰甘

油血症等所致的胰腺炎症状态，可致胰腺与胰周组织自我消化、局部损

伤、水肿、出血、坏死、全身炎症反应，严重可伴持续的器官功能障碍，

部分有全身炎症反应综合征（SIRS）。

AP可分为轻症AP（MAP）、中度重症AP（MSAP）、重症AP（SAP）。

腹痛是AP的主要典型症状，一般疼痛剧烈，有些疼痛难以忍受，可致

精神焦虑烦躁、谵忘、挣扎、Oddi括约肌痉挛、呼吸幅度受限等，故

镇痛治疗是AP如SAP的重要治疗措施，可缓解疼痛、保护胰腺、促

进受损器官功能恢复、改善预后。

目前SAP镇痛治疗药物主要是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类

药物、氯胺酮、奈福泮、钙通道调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林）、右

美托咪定等，那么SAP者镇痛如何选用呢？

01、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

如吲哚美辛、双氯芬酸，可抗炎镇痛、解热、保护器官、控制伤害感

受性疼痛，能减轻AP所致的炎症反应、缓解Oddi括约肌痉挛、改

善胰腺组织损伤程度与水肿、减少胰腺坏死率、降低全身并发症与器

官衰竭发生率，避免疾病加重，对胰腺炎有潜在的治疗作用，可为SAP

者基础镇痛用药。

适于轻度疼痛者，但对AP的有效性证据有限，需有待进一步研究。

此外，预防性使用NSAIDs可降低内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）

术后胰腺炎的风险，可用于预防ERCP后胰腺炎。

特殊人群：

•因NSAIDs有肾损伤风险，合并急性肾损伤的SAP者避免使用。

•吲哚美辛禁用于溃疡性结肠炎、活动性溃疡病、帕金森病、癫痫、

精神病者。

•双氯芬酸禁用于活动性消化性溃疡/出血、肝功能衰竭、重度心衰、

CKD4～5期、冠状动脉旁路移植术围手术期。

02、阿片类药物

可镇痛，镇痛疗效显著，有效控制中重度疼痛，镇痛效果优于NSAIDs，

是SAP镇痛的主要用药，也是SAP者一线镇痛用药，长期用可致

胃肠道运动减慢。

其中强阿片类药物、纯阿片激动剂可用于重度疼痛者，弱阿片类药物、

阿片部分激动剂、阿片激动-拮抗剂主要用于中重度疼痛者。

对SAP者需高剂量阿片类药物长时间缓解疼痛时可考虑硬膜外镇痛。

因可加重SAP者胃肠运动障碍，建议阿片类药物用于SAP多模态

镇痛，以减少其消耗量。

•纯阿片激动剂如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、羟吗啡酮、芬太尼、瑞芬

太尼、舒芬太尼，为强阿片类药物，镇痛强，无剂量封顶效应，可用

于重度疼痛者，不良反应、成瘾性大。

芬太尼尤适于肾功能不全者。对非气管插管者盐酸二氢吗啡酮的镇痛

效果优于芬太尼、吗啡。高剂量吗啡可收缩Oddi括约肌、致Oddi括

约肌压力升高，一般不推荐使用。

•阿片部分激动剂如强阿片类药物丁丙诺啡与弱阿片类药物布桂嗪、氢

可酮、可待因、哌替啶、二氢可待因、曲马多，有封顶效应，主要用

于中重度疼痛者。哌替啶在胰腺炎镇痛方面优于吗啡。

•阿片激动-拮抗剂如强阿片类药物喷他佐辛、布托啡诺、地佐辛、纳

布啡，有剂量封顶效应，主要用于中重度疼痛，其优点为胃肠道反应

少、呼吸抑制轻、药物滥用风险低、便于撤药，建议优先选用。

此外，因纯阿片激动剂不良事件更明显，建议SAP重度疼痛时可先

选用阿片部分激动剂、阿片激动-拮抗剂，若镇痛效果不佳时可换为纯

阿片激动剂，尽量避免使用吗啡。

特殊人群：

禁用于支气管哮喘、麻痹性肠梗阻、严重肝肾功能障碍、未明确诊断

的急腹症、上呼吸道梗阻性疾病、伴颅内高压的颅内占位性病变、严

重的呼吸抑制、呼吸动力学不稳定者。

03、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂

如小剂量氯胺酮，通过抑制NMDA受体活性、减少兴奋性神经递质

释放而镇痛，还可麻醉、调节痛觉过敏、催眠，对Oddi括约肌的收

缩功能影响较小，并改善创伤性脑损伤者的胃肠运动。

适于中、重度疼痛者，可用于SAP者镇痛，特别是顽固性疼痛或怀

疑因中枢敏感致阿片类药物需求过高者，或用于SA